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儿童大病救助慈善基金申请审批表 编号 患者姓名 性别 出生 年月 照片 民族 文化 程度 大病 种类 监护人 姓名 与患者关系 身份证号码 家庭详 细地址 邮编 共需医疗 费用 万元 已开支 医疗 费用 万元 其中 新农合或医疗保险 万元 医疗救助 万元 社会捐助 万元 申请救助理由（家庭困难状况） 居（村）委会评议意见 年 月 日 街办（乡镇）审核意见 年 月 日 县级慈善会审批意见 年 月 日 市级慈善会救助意见 年 月 日 省慈善总会救助意见 年 月 日 备注