血液科病例的病史采集、体格检查及病历书写.PPT

血液科病例的病史采集、体格检查及病历书写 病史的采集 主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征。 最突出的主观感受，提示就诊的原因。 患病时间及病程的演进。 具有疾病诊断的倾向性，是经过加工提炼的，简明扼要，高度概括。 病史的采集 现病史：为主诉的展开，包含： 起病情况与患病时间； 主要症状的特点； 病因与诱因； 病情的发展与演变； 伴随症状：症状鉴别与疾病鉴别； 诊治经过：缩小鉴别诊断范围 ，更有针对性的补充完善病史的询问； 病程中的一般情况。 注意事项：问病史要尽量由患者陈述，适时、正确的引导。 伴随症状：症状鉴别与疾病鉴别； 症状鉴别：某一症状的发生都包含了哪些可能的疾病。通过对相关伴随症状的询问，为诊断形成提供方向。 疾病鉴别：某一疾病都包含了哪些可能的临床表现。按一般规律在某一种疾病应该出现的伴随症状的有无，在病史采集时要尽可能涉及，无论是阳性还是阴性结果。对于阳性症状要详尽描述。 一份好的病史不应放过任何一个主症之外的细小伴随迹象，因为它们往往在明确诊断方面起着不可忽视的作用，同时也能很好的反映临床医生的诊疗水平。 症状鉴别（以贫血为例） 1.贫血的确立（ 贫血的临床表现）：