第三版高血压、2型糖尿病患者.PPTVIP

分类干预 分类情况 处理原则 血压控制满意； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加重。 预约下一次随访时间。 第一次出现血压控制不满意； 出现药物不良反应的患者。 增加现用药物剂量； 更换或增加不同类的降压药物； 2周内随访。 连续两次出现血压控制不满意； 药物不良反应难以控制； 出现新的并发症； 原有并发症加重的患者。 转诊到上级医院； 2周内随访。 健康体检 每年进行1次较全面的健康检查； 与随访相结合； 内容： 体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。 1.慢病患者年度体检缺失，尤其是65岁以下存在较多不真实体检情况 2.现存主要问题未填写等体检表空漏项 3.未确诊纳入管理 4村医工作质控缺失或不到位 服务要求 由医生负责健康管理。 主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。 加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 有条件的地区，参考《中国高血压防治指南》进行管理。 工作指标 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。 管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。 最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压人数×100％。 分子“血压达标”的标准： 血压控制是指收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg（65岁及以上患者收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg） % 我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（%） 中国居民营养与慢性病状况调查（2015年） （1）现场抽查基层机构中慢病患者健康管理率未达2016年四川省工作目标，个别机构健康管理率极低。部分机构高血压筛查机制未建立，未按规范要求开展门诊35岁以上常住居民首诊测血压工作。 （2）部分抽查机构规范管理率低，主要表现为管理年度内未做常规体检，体检表现存主要问题未填写、健康评价不完整、危险因素干预不正确，随访频次未达到国家规范要求，分类干预不准确。 （3）现场抽查档案中存在不真实档案。主要体现在在管患者否认患病，健康体检时间、随访内容与现场核实明显不符。 （4）抽查机构入户实测血压、血糖控制率未达标。现场入户走访中发现较多慢性病患者未不规律服药或不服药，高血压糖尿病常识知晓率低，健康意识淡薄，地方健康教育宣传仍显不足。 * 糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病，“足背动脉搏动”从临床看,糖尿病发病五年至十年后,就开始发生足部病变,因此,“五龄”的患者最好经常使用这个方法来检测,及早发现足背动脉的异常。 * 机构体检和随访相结合 * 2015年国家和四川省工作目标为50%，2016年国家未提此项 * 高血压、2型糖尿病患者 健康管理服务规范解读 高血压患者健康管理： 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的界定指标。 2.细化血压控制满意标准。 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一次随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。?　　 2型糖尿病患者健康管理： 1.完善“管理人群血糖控制率”指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明。 2.删除“糖尿病患者健康管理率”指标。? 一、服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 辖区内 常住居民 原发性 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。（更广） 收集问题： 1、新规范中“对辖区内35岁及以上常住居民···”请问是否对首次测量正常的人也要非同日测三次？” 2.“对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量），这项工作有无相应的记录表？” 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接