地表水环境影响评价自查表.docVIP

地表水环境影响评价自查表 工作内容 自查项目 影 响 识 别 影响类型 水污染影响型 ￡；水文要素影响型 □ 水环境保护目标 饮用水水源保护区 □；饮用水取水口 □；涉水的自然保护区 □；重要湿地 □； 重点保护与珍稀水生生物的栖息地 □；重要水生生物的自然产卵场及索饵场、越冬场和洄游通道、天然渔场等渔业水体 □；涉水的风景名胜区 □；其他 □ 影响途径 水污染影响型 水文要素影响型 直接排放 □；间接排放 □；其他 R 水温 □；径流 □；水域面积 □ 影响因子 持久性污染物 □；有毒有害污染物 □；非持久性污染物 □； pH值 □；热污染 □；富营养化 □；其他 ￡ 水温 □；水位（水深） □；流速 □；流量 □；其他 □ 评价等级 水污染影响型 水文要素影响型 一级 □；二级 □；三级A □；三级B ￡ 一级 □；二级 □；三级 □ 现 状 调 查 区域污染源 调查项目 数据来源 已建 □；在建 □；拟建 □；其他 □ 拟替代的污染源□ 排污许可证 □；环评 □；环保验收 □；既有实测 □；现场监测 □；入河排放口数据 □；其他 □ 受影响水体水环境质量 调查时期 数据来源 丰水期 □；平水期 □；枯水期 □；冰封期 □ 春季 □；夏季 □；秋季 □；冬季 □ 生态环境保护主管部门 □；补充监测 □；其他 □ 区域水资源开发利用状况 未开发 □；开发量 40%以下 □；开发量 40%以上 □ 水文情势调查 调查时期 数据来源 丰水期 □；平水期 □；枯水期 □；冰封期 春季 R；夏季 □；秋季 □；冬季 □ 水行政主管部门 □；补充监测 R；其他 □ 补充监测 监测时期 监测因子 监测断面或点位 丰水期 □；平水期 □；枯水期 □；冰封期 □ 春季 ￡；夏季 □；秋季 □；冬季 □ （/） 监测断面或点位个数 （4）个 现 状 评 价 评价范围 河流：长度（3.0）km；湖库、河口及近岸海域：面积（/）km2 评价因子 （/） 评价标准 河流、湖库、河口：Ⅰ类 □；Ⅱ类 ￡；Ⅲ类 □；Ⅳ类 □；Ⅴ类 □ 近岸海域：第一类 □；第二类 □；第三类 □；第四类 □ 规划年评价标准（/） 评价时期 丰水期 □；平水期 □；枯水期 □；冰封期 □ 春季 ￡；夏季 □；秋季 □；冬季 □ 评价结论 水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标状况 □：达标 □；不达标 ￡ 水环境控制单元或断面水质达标状况 □：达标 □；不达标 ￡ 水环境保护目标质量状况 □：达标 □；不达标 □ 对照断面、控制断面等代表性断面的水质状况 □：达标 □；不达标 ￡ 底泥污染评价 □ 水资源与开发利用程度及其水文情势评价 □ 水环境质量回顾评价 □ 流域（区域）水资源（包括水能资源）与开发利用总体状况、生态流量管理要求与现状满足程度、建设项目占用水域空间的水流状况与河湖演变状况 □ 达标区 □ 不达标区 ￡ 影 响 预 测 预测范围 河流：长度（/）km；湖库、河口及近岸海域：面积（/）km2 预测因子 （/） 预测时期 丰水期 □；平水期 □；枯水期 □；冰封期 □ 春季 □；夏季 □；秋季 □；冬季 □ 设计水文条件 □ 预测情景 建设期 □；生产运行期 □；服务期满后 □ 正常工况 □；非正常工况 □ 污染控制和减缓措施方案 □ 区（流）域环境质量改善目标要求情景 □ 预测方法 数值解 □：解析解 □；其他 □ 导则推荐模式 □：其他 □ 影 响 评 价 水污染控制和水环境影响减缓措 施有效性评价 区（流）域水环境质量改善目标 □；替代削减源 □ 水环境影响评价 排放口混合区外满足水环境管理要求 □ 水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标 □ 满足水环境保护目标水域水环境质量要求 □ 水环境控制单元或断面水质达标 □ 满足重点水污染物排放总量控制指标要求，重点行业建设项目， 主要污染物排放满足等量或减量替代要求 □ 满足区（流）域水环境质量改善目标要求 □ 水文要素影响型建设项目同时应包括水文情势变化评价、主要水文特征值影响评价、生态流量符合性评价 □ 对于新设或调整入河（湖库、近岸海域）排放口的建设项目，应包括排放口设置的环境合理性评价 □ 满足生态保护红线、水环境质量底线、资源利用上线和环境准入清单管理要求 □ 污染源排放量核算 污染物名称 排放量/（t/a） 排放浓度/（mg/L） （/） （/） （/） 替代源排放情况 污染源名称 排污许可证编号 污染物名称 排放量/（t/a） 排放浓度/（mg/L） （/） （/） （/） （/） （/） 生态流量确定 生态流量：一般水期（ ）m3/s；鱼类繁殖期（ ）m3/s；其他（ ）m3/s 生态水位：一般水期（ ）