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----省----县计划生育服务站
国家免费孕前优生健康检查综合检验申请报告单（女） 编号
姓名：
年龄：
送检医生：
年 月 日
血型：（ ）ABO 1 A型 2 B型 3 AB 4 O型 （ ）RH 0 阳性 1 阴性
生化检验：
血糖：（GLU） （ ）mmol/L 参考值：（3.9～6.1）mmol/L
谷丙转氨酶（ALT）：（ ）U/L 参考值：（0～40）U/L
肌酐（Cr）： （ ）μmol/L 参考值：（53～97）μmol/L
促甲状腺素（TSH）：（ ）μIU/L 参考值:(0.5～5.5) μIU/L
病毒学检验:【0 阴性 1阳性 9可疑】
梅毒螺旋体筛查 ( ) 乙型肝炎病毒五项
风疹病毒IgG ( ) HBsAg ( )
巨细胞病毒IgG ( ) HBsAb ( )
巨细胞病毒IgM ( ) HBeAg ( )
弓型体IgG ( ) HBeAb ( )
弓型体IgM ( ) HBcAb ( )
阴道分泌物检验：【0 阴性 1 阳性】
线索细胞： （ ）念珠菌感染：（ ） 滴虫感染（ ）氨臭味实验：（ ）
淋球菌筛查：（ ） 沙眼衣原体筛查： （ ）PH值：（ ）
清洁度： （ ） 【0 Ⅰ0 1 Ⅱ0 2 Ⅲ0 3 Ⅳ0】
血常规检验：（结果附检验报告单）
尿常规检验：（结果附检验报告单）
其它（请描述）
检验者 审核者 年 月 日
----省----县计划生育服务站
国家免费孕前优生健康检查综合检验申请报告单（女） 编号
姓名：
年龄：
送检医生：
年 月 日
血型：（ ）ABO血型 （ ）RH 血型
生化检验：
血糖：（GLU） （ ）mmol/L 参考值：（3.9～6.1）mmol/L
谷丙转氨酶（ALT）：（ ）U/L 参考值：（0～40）U/L
肌酐（Cr）： （ ）μmol/L 参考值：（53～97）μmol/L
促甲状腺素（TSH）：（ ）μIU/L 参考值:(0.4～4.0) μIU/L
病毒学检验：
梅毒螺旋体筛查 ( － ) 乙型肝炎病毒五项
风疹病毒IgG ( － ) HBsAg ( － )
巨细胞病毒IgG ( － ) HBsAb ( － )
巨细胞病毒IgM ( － ) HBeAg ( － )
弓型体IgG ( － ) HBeAb ( － )
弓型体IgM ( － ) HBcAb ( － )
阴道分泌物检验：
线索细胞： （ －）念珠菌感染：（－） 滴虫感染（－）氨臭味实验：（－）
淋球菌筛查：（ －） 沙眼衣原体筛查： （－）PH值：（ 4.5）
清洁度： （ ） 【0 Ⅰ0 1 Ⅱ0 2 Ⅲ0 3 Ⅳ0】
血常规检验：（结果附检验报告单）
尿常规检验：（结果附检验报告单）
其它：（请描述）
检验者 审核者 年 月 日
----省----县计划生育服务站
国家免费孕前优生健康检查综合检验申请报告单（男） 编号
姓名：
年龄：
送检医生：
年 月 日
血型：（ ）ABO 1 A型 2 B型 3 AB 4 O型 （ ）RH 0 阳性 1 阴性
生化检验：
谷丙转氨酶（ALT）：（ ）U/L 参考值：（0～40）U/L
肌酐（Cr）： （ ）μmol/L 参考值：（53～97）μmol/L
病毒学检验:【0 阴性 1阳性 9可疑】
梅毒螺旋体筛查
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