基层妇产科在产科出血救治中的几个问题.ppt

基层妇产科在产科出血救治中的 几个问题 北京大学人民医院产科 王山米 2012.3 2010年孕产妇死亡率  /10万 城市 农村 全国 16.0 21.7 19.3 2009年孕产妇死亡分析资料  /10万 可避免死亡 77.4% 不可避免死亡 22.59% 医疗保健机构知识技能 33.8% 管理 33.5% 产科出血 孕产妇死亡第一位原因 一、病种 孕早期 -------异位妊娠 9-13% 孕晚期、产时 ------- 产前出血 产后 ------- 产后出血80% 二、死因 出血 -----失血性休克 三、问题 早期识别 有效止血 容量的及时补充（液体、成分血） 异位妊娠的危险因素 既往异位妊娠史 输卵管手术史（结扎、复通术） 卵管炎症的病史 仅用孕激素避孕 宫内避孕器避孕 宫内接触乙烯雌酚史 可能会发生于 无危险因素的妇女 !! 异位妊娠  病理生理和症状 I 异位妊娠 病理生理和症状 II 异位妊娠  病理生理和症状 III 异位妊娠的诊断 血清?hCG48-72小时不能上升到2倍 血清孕酮水平异常低下 5ng/ml可能预测结局不良 25ng/ml提示宫内妊娠存活 超声（经阴道超声） 宫内妊娠，排除异位妊娠 ?hCG1800mIU/ml无妊娠囊高度提示 子宫外看到胎心搏动的胚胎。 陷阱：假妊娠囊，黄体破裂 腹腔镜——诊断金标准 实验室和超声的相关性 异位妊娠的子宫外表现 治疗原则 有效止血（手术止血） 容量补充 静脉通道建立 先晶体后胶体 及时转院 准备：静脉通道，与上级医院联系 及时手术止血 成分血输入（或自体血输入） 前置胎盘 1剖宫产史、子宫器械操作史、多胎、妊娠高龄 多产 吸烟 2 孕晚期的发生率为1/200次妊娠 3 第16～20周超声检查 有50％可见有低置胎盘状态。 90%的30周后超声检查正常。 对高危人群超声检查应重点关注！ 尤其是在剖宫产前！ 胎盘粘连 粘连（ placenta accreta） 植入（ placenta increta ） 穿透（ placenta percreta ） 前置胎盘 前置胎盘发生胎盘粘连的概率： 没有子宫瘢痕 1-5% 1次剖宫产 11-25% 2次剖宫产 35-47% ≥4次剖宫产 50-67% 英国皇家妇产科学院在预防处理指南中： 子宫瘢痕， 彩超明确胎盘位置，切口处种植？ 如覆盖原子宫切口， 行MRI检查：植入或粘连？ 治疗中的问题 1 期待目的：延长孕龄，增加成活能力； 监测：子宫的敏感性，出血量 2 期待的地点： 有血源，有时刻手术的条件。 分娩计划的准备 （分娩方式，术中止血方法等）。 手术时机的安排。 胎盘早剥 高危因素 妊娠高血压疾病、 创伤 子宫的高张力 胎盘剥离的病史 无法解释的MSAFP升高 胎盘功能异常或不足 孕妇有血栓形成倾向/代谢异常 一、出血 外出血、血性羊水、胎盘后血肿 20%是隐性 ? “子宫胎盘卒中” 二、腹痛（宫缩间歇不放松！） 三、母儿生命体征变化 I度：轻度 常在分娩时发现胎盘后血块方确诊 II度：子宫紧张、压痛，胎儿存活 III度：胎儿死亡 IIIa 没有凝血功能障碍（2/3） IIIb 有凝血功能障碍（1/3） 评估胎儿和母体的生命体征稳定程度 人工破膜：减张 补充血容量 快速手术（不主张宫内转运，转新生儿）或阴道分娩（监测并发症） 维持尿量在30ml/hr以上，