糖尿病流程医院讲解稿(1).ppt

主 要 内 容 概述 社区糖尿病病例管理方法 社区2型糖尿病管理的内容 社区2型糖尿病病例管理记录表 概 述 为什么选择糖尿病进行社区管理 发病率高 增长速度快 并发症多 致残致死率高 主动控制效果突出 先期探索,积累经验 医学的目的是什么？ 传统上： 救死扶伤 人道主义 (对抗疾病和死亡) 现在： 健康促进 提高生命质量 预防早死 医 学 的 变 革 治愈医学--------照顾医学 以疾病为中心-------以病人为中心-------以人为中心-------以健康为中心 医生主导--------医患共同参与 硬技术主导-------软技术和硬技术的结合 健康超市、连锁医院 社区医生的职责 糖尿病筛查 发现可疑患者转诊到上级医院 实施专科医生的治疗方案,并对患者进行随访,提高药物治疗和非药物治疗的依从性. 及时发现并发症、药物副作用. 发现特殊问题及时转诊. 社区2型糖尿病管理的内容 病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症 社区糖尿病病例管理方法 基 本 流 程 ——患者的发现和登记 ——患者的随访管理--管理计划制定 --计划的实施与指导 ——干预效果评估 社区糖尿病病例管理流程 初诊 对象：第一次前来社区卫生服务机构接受服务的居民。 目的：对居民进行筛查，及时发现患者以及将已经确诊的 患者纳入病例管理。 随访： 对象：已接受病例管理的2型糖尿病患者。 目的：对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程。 危 险 症 状 ●患者有意识改变吗？ 当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 ●患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ ●患者是否心慌、出汗？ ●是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热 ？ ●是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？ ●是否发烧，体温超过39°C？ ●是否有其他的突发异常？ ●是否处于妊娠或哺乳期 小 结 一 无危及生命情况评估步骤 ●询问是否曾确诊过2型糖尿病 既往无2型糖尿病——根据此次结果评估 既往患2型糖尿病——为患者建立健康档案 小 结 二 无论是否患有糖尿病，对第一次前来社区卫生服务机构接受服务35岁以上的居民应进行较全面检查，均应建议检查空腹血糖并进行较全面评估。 评估的主要步骤包括测量空腹血糖、血压，评估是否存在需要转诊的危急症状、体征。如不需转诊，则对居民进行分类。 小 结 三 建议所有一年内未监测过血糖的35岁以上居民接受血糖检测；同时测量血压。 若有条件，建议所有一年内未监测过血糖的居民测量血糖。 根据血糖和血压结果进行判断 小 结 四 检查血糖：空腹或随机血糖 ●如果血糖16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊。 检查血压 ●如果收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。 小 结 五 糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg如果首次发现患者的收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg，应建议患者去上级医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。 如果 2.8mmol/L血糖 16.7mmol/L且收缩压180mmHg且舒张压110mmHg,继续以下步骤 建立糖尿病患者健康档案 建立居民个人健康档案（填写个人基本情况表） 填写糖尿病患者年检表 糖尿病患者在每次管理过程中，社区医生要填写糖尿病患者随访表 小 结 一 制订个体化治疗目标； 根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导； 如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测，并教给患者如何操作、结果判断以及需要采取的紧急措施； 告诉患者有规律进行体育锻炼的重要性； 告诉患者糖尿病并发症的危险性，特别是足部护理的重要性； 教给患者何时应该马上复诊； 如有必要，建议患者到上级医院检查。 小 结 二 确定下次随访时间 ●若患者血糖控制在正常范围内，且所服药物未出现不良反应，1个月后随访。 ●若患者血糖控制不理想，或所服药物有难以耐受的副作用，这次就诊调整了用药，2周后随访。 社区2型糖尿病病例管理随访流程 是已接受病例管理的2型糖尿病患者。 目的：掌握血压、血糖、行为危险因素、并存相关疾病的变化。 促进健康行为和规范治疗 促进血糖、血压的有效控制 充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可