脑出血ICU护理个案.doc

. . 文燕ICU护理个案 科室：ICU 床号：4 住院号：1522288 姓名：胡天柱 性别：女 年龄：65岁 职业：工人 民族：汉 籍贯：湖北公安 婚姻状况：已婚 文化程度 信仰：无 入院日期：2015-06-17 12:35:50 入院方式：平车 病史陈述： 主管医生：牟国华 入院诊断： 小脑出血 二、患者健康状况 1、入院原因及经过 主诉：头晕伴呕吐一小时余 现病史：患者1小时余前感头昏，伴剧烈呕吐出大量胃内容物，无献血及凝块。立即呼120送入我院，门诊行头颅CT示小脑出血，收治我科。“口服农药中毒”收住我科。 既往史：高血压病史，未口服降压药，血压控制不详；2014年脑梗病史，口服药物行二级预防。 入院体格检查：T不升，P67次/分R20次/BP204/106mmhgSPO2 98%，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，口角无歪斜，颈软，双肺呼吸音清，心率齐，无杂音，腹软，肝脏肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。 辅助检查:入院查CHE示903U/L，肝肾功能正常范围。 2 护理 2.1 急性期的护理 急性期因患者病情危重，随时可能发生生命危险，所以及时有效的护理，对患者至关重要。 2.1.1 密切观察病情变化 密切观察患者的生命体征、神志、瞳孔的变化，遵医嘱及时给予脱水药物，备好急救车，做好抢救准备，同时保持呼吸道通畅，高热患者应进行物理降温。 意识的变化，是判断脑水肿和颅内压高低的指征之一，是判断病情及预后的重要指标，可用简单的语言，肢体活动，针刺皮肤或压眶上神经等反应来判断患者意识障碍的程度，如呼之不应，压眶无反应，呼吸深而大，有鼾声，处于深昏迷状态，提示病情非常严重。 瞳孔的变化是判断病情，观察脑疝的主要依据。一侧瞳孔散大常提示同侧脑疝;双侧瞳孔缩小提示脑干受损;双侧瞳孔散大，各种反射消失，提示临终征象。如出现血压升高，脉搏慢而有力，呼吸不规则，喷射性呕吐等变化是即将发生脑疝的先兆，应及时报告医生，并给予相应的处理措施，及时挽救患者的生命。 2.1.2 保持呼吸道通畅。将昏迷病人头偏向一侧，及时吸出口鼻分泌物，防止舌后坠阻塞呼吸道，必要时置口咽通气管或时行气管切开。 2.1.3 绝对卧床休息 患者无论病情轻重，均需要绝对卧床休息2～4周左右[1]，减少搬动。可根据血压的变化，适当调整床头高度，使颈部平直，床头抬高15°～30°以利于静脉回流，减轻头部过度充血、水肿。定时更换卧位，防止压疮形成，保持环境安静，避免各种刺激，以免患者情绪激动诱发再出血。 并根据病情使患者瘫痪侧肢体保持功能位，穿防旋鞋，与踝呈90°;腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋;上肢前臂呈半屈曲状态，腕和手指轻度伸展，手握纱布卷，用棉垫保护关节部位，防止关节畸形。 2.1.4 并发症的预防及护理 脑水肿和脑疝 高血压脑出血从CT观察来看，发病6h就可能发生脑水肿，1周可达高峰，可以持续1个月左右逐步消失，许多病人会因脑水肿致脑疝导致死亡，因此脱水剂的应用在高血压脑出血急性期治疗尤其重要，常用20%甘露醇250ml静脉输入，4～6小时一次，每次应在15～30分钟内输完，护士要观察血管反应，切不可使药物外漏。对CT发现出血量大者要积极做好术前准备。同时头部戴冰帽降低脑代谢率，降低耗氧量，减轻脑水肿。 肺部感染 脑出血患者因长期卧床造成肺部淤血，因球麻痹导致口腔分泌物增多及呕吐物被误吸入肺部，病房内交叉感染等因素易造成患者肺部感染[2]，成为脑出血病人致死原因之一。因此应早期采取措施预防和治疗肺部感染。病人应尽可能住单人病室，保持室内空气新鲜，保持室温在18°～20°，相对湿度在60%～70%之间。定期进行空气消毒和细菌培养，早期合理使用抗生素，避免医源性感染；保持呼吸道通畅，及时清除患者呼吸道分泌物及口腔中的呕吐物，防止窒息和坠积性肺炎的发生。每天早晚应给予口腔清洁护理，防止口腔细菌或真菌的感染。 消化道出血的预防及护理:消化道出血是脑出血常见并发症之一，主要由于边缘系统、脑干、丘脑下部损伤所致，约25%左右的病人发生胃肠道应激性溃疡，一般发生于脑出血后5～7天甚至更长时间，出现呕吐咖啡色液体或便血症状。护士应密切观察有无消化道出血先兆，密切观察病情及生命体征、意识、瞳孔、尿量和血压的变化，对意识障碍的患者应给予留置胃管，维持