东院急诊科 7--12 月份PDCA报告（高频率的质量问题）.docVIP

东院急诊科 7--12 月份PDCA报告（高频率的质量问题） 问题：经常出现无菌物品开启后过期现象 阶段 步骤 内容 P 1成立小组 组长：某某某 组员：急诊科全体护理人员 2分析现状 找出问题 时间（when） 地点(where) 问题(what+how) 出现次数 值班人员（who） 日间查房 （正常工作日） 治疗室 开启的棉签过期 4 N0/N1 碘伏开启时间填写不规范 1 N2 救护车 湿化瓶未填写开启时间 3 N1 夜间查房 （正常工作日） 治疗室 无菌盘过期 1 N2 救护车 戴尔曼消毒液过期 2 N1/N3 日间查房 （节假日） 抢救室 打开的生理盐水无开启时间 1 N2 消毒液开启后过期 1 N2 救护车 口服药未注明开启时间 2 N0/N1 夜间查房 （节假日） 治疗室 棉签过期 2 N2 抢救室 碘伏开启后过期 1 N1 1、7~12月护士长日夜间查房共48次，开启后无菌物品过期及更换不及时等问题出现18次，发生率为37.5%。 2、18次事件中日间查房8次，夜间查房3次。治疗室8次，救护车7次，抢救室3次。N3级 1次，N2级人员6次，N1级人员8次，N0级人员3次。 3、只要无开启时间的物品均视为过期。 3分析原因 或影响因素 人员流程和方法护理人员忘性大 人员 流程和方法 护理人员 忘性大 护士工作责任心不强 护士工作责任心不强 医生无菌观念不强护士 医生无菌观 念不强 护士 无菌物品开启后经常过期不知晓有效期限缺乏精细化管理流程医生 无菌物品开 启 后经常过期 不知晓有效期限 缺乏精细化 管理流程 医生 分工不明确查检不到位 分工不明确 查检不 到位 急诊病人少护理人员配置不足无菌物品开启后使用率低担心浪费未及时更换表示要因未责任到人监管力度不够制度质控人员未严格履职其他 急诊病人少 护理人员配置不足 无菌物品开启后使用率低 担心浪费未及时更换 表示要因 未责任到人 监管力度不够 制度 质控人员 未严格履职 其他 因果关联图： 不知晓有效期限 （4, 0）4 未设置治疗班（ 2，-2）0 缺乏精细化管理流程 （1，-3）-2 监管力度不够 （0，-4）-4 未责任到人（3，-1）2 确认根本原因： 监管力度不够 缺乏精细化管理流程 未设置治疗班 未责任到人 不知晓有效期限 4制定措施 和计划（要 因、对策、 目标、措施、 地点、负责 人、完成时 间） 要因 时间 责任人 负责人 备注 缺乏精细化管理流程 对现有工作流程再次进行细化 修改流程征求大家意见，集思广益，尽量合理、有效对策 12月上旬 张建军 未设置治疗班及责任到人 因科内护理人员有限，暂无法设立治疗班，治疗班工作由主班及8—4班完成 细化各班职责 责任到人：治疗室物品由8--4负责，救护车物品由当班出诊护士负责 12月中旬 张玲 监管力度不足 每日分三个时间节点检查：早晨接班前、中午下班前、下午下班前 各个班次按时检查，发现物品过期及时更换处理 与医生进行沟通，避免无菌物品多次重复开启造成浪费 护士长每日不定期抽查，检查结果与绩效考核挂钩 常态化 张玲 不知晓有效期限 收集各类无菌物品开启后的有效期期限，组织全科人员进行学习 将收集到的内容填写在《科内沟通本》上，便于大家随时查阅 不定期对护士进行考核，务必人人知晓，考核结果与绩效考核挂钩 规范填写有效期限、开启时间及责任人 12月中旬 李芬 D 实施行动计划 1、12月上旬完成班次的修改及职责划分的说明 2、12月中旬完成对流程的修订 3、12月中旬组织全科护士学习各类无菌物品开启后的有效期限及有效期限、开启时间及责任人的规范填写 4、对开启后无菌物品的检查持续常态化 C 评估结果 A 处理（追踪 整改；标准化；进入下 一步）