胸腔积液诊断与常处理.pptVIP

胸腔积液的诊断和处理 概 述 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙； 正常情况下脏层和壁层胸膜表面有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用； 胸膜腔和其中的液体都是动态的、变化的。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即形成胸腔积液。 正常胸膜腔的解剖结构 胸腔积液的生成 传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收。 现代观点： （1）.胸液由脏层和壁层的体循环血管通过有渗透性的胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，*正常情况下，脏层胸膜对胸水循环作用较小。 （2）.胸水的滤过 在胸腔上部大于下部，吸收主要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜。 －Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012 胸腔积液的产生原因 胸膜毛细血管静水压增高（不论是脏层或壁层） 胸膜毛细血管壁通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤 胸液的来源 正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血浆蛋白比0.15～0.2） 漏出液2～3g/dl 肺泡液蛋白／血浆蛋白（0.6～0.7） 　　　　　 －胸水来源于体循环 正常胸液的产生量 早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液的产生高估。 利用放射性标记技术和微创技术所测得的绵羊胸液产生量为0.01ml/kg×h，据此推算60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为 15ml 胸液的吸收 壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 ?m）直接和胸膜腔相通 *胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收 胸水吸收时蛋白含量不增加 胸水蛋白含量可以显示胸液的性质 提示利尿消胸水不会使胸水蛋白增加 淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍 －Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90 二、胸腔积液的诊断 结合病史、体检、影像学和胸水的检查进行确定 常见症状包括呼吸困难、胸痛（胸膜性胸痛）、牵涉性疼痛 300ml以下时体检难以发现。500ml以上时容易出现体征 症状 体征 影像学检查 影像诊断：Radiologic Examination 肺底积液 诊断步骤 渗出液和漏出液的鉴别：Light标准 Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6（3）胸水LDH200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。 敏感性为98%，特异性为74%。 改良Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6。 敏感性和特异性为97.3/80.3。 胆固醇标准（渗出液 1.56 mmol，敏感性低而特异性高）,建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别。 Light 标准存在的主要问题： CHF导致的漏出液，也可能符合渗出液的标准。此种情况下，应同时检测血清和胸液的白蛋白水平。如血清与胸液白蛋白差值大于0.174mmol/L，仍考虑为漏出液。 胸水检查 胸水气味: 腐臭味：脓胸（厌氧菌感染） 尿味：尿液胸（胸肌酐＞血肌酐） 颜色 红色： 真性、假性血性胸腔积液 血胸 胸水HCT ＞50％的周围血红细胞比容 HCT＜ 1％ 无意义 血性胸腔积液常提示为恶性肿瘤、肺栓塞或创伤 胸水检查 透明度 乳糜胸：上清液混浊（脂类含量过高），多由肿瘤、创伤及一些特发性原因引起，积液的甘油三酯水平增加（＞1.21mmol/L) 假性乳糜胸：胆固醇水平升高（＞5.2mmol/L) 细胞分类 以多形核粒细胞为主 伴肺浸润 肺炎旁积液 肺栓塞 及支气管肺癌 不伴肺浸润 肺栓塞、病毒感染、胃肠疾病和 石棉、恶性胸腔积液、结核性胸膜炎 单核细胞为主 病毒性、结核性、恶性、肺栓塞 嗜酸细胞＞10％ 肺吸虫、石棉、药物或胸腔内存在空气或血液 、何杰金淋巴瘤、其它肿瘤、BAPE、真菌感染 间皮细胞 漏出液以淋巴细胞和间皮细胞为主，结核常低于5% 胸水检查 PH 值 正常胸水接近7.6 降