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风 险 事 件
风险性评估
评价
积分
风险发生后,准备程度
准备
积分
风险
优先
级
风险发生的可能性
×
风险发生的严重性
预防控制措施
高
中
低
高
中
低
好
一般
差
3
2
1
3
2
1
1
2
3
建筑布局及流程不合理,存在洁污交叉隐患
√
√
6
√
3
√
空气消毒机、紫外线消毒设备无定期维护监测
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√
5
√
1
设备及设施配置不到位
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√
5
√
2
规章制度不健全或有章不依
√
√
4
√
2
生物监测不规范
√
√
5
√
1
手卫生不规范
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√
5
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2
人员配备及要求不能满足
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5
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1
清洗剂、酶液不符合规范
√
√
5
√
1
包装材料符合规范
√
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5
√
1
无菌技术操作不规范
√
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5
√
1
外来医疗器械管理不规范
√
√
5
√
1
未定期对清洗质量进行监测
√
√
4
√
2
未定期对消毒质量进行监测
√
√
3
√
2
未定期对灭菌质量进行监测
√
√
4
√
1
无菌包过大过重
√
√
4
√
1
清洗器械干燥不规范
√
√
4
√
1
未建立质量控制过程与可追溯管理
√
√
4
√
1
环境卫生学监测
√
√
4
√
2
特殊感染病人使用后的医疗器械未按
规范流程处理
医院感染风险评估表
降低危险因素的措施
任 务
目标
采取措施
负责人员、部门
1、降低医院感染发生率
<8%
1、加快推进我院消毒供应室环境布局改造;
2、建立健全医院感染管理体系,加强医院感染相关知识的教育;
3、重视消毒供应室人员的素质培养,加强再生物品环节的质量管理,完善4、各项监测措施,在供应室的各个环节严格执行消毒隔离制度,消毒物品、空气进行抽样监测;
5、提高手卫生依从性
院感科
护理部
医务科
消毒供应室负责人
2、提高手卫生的依从性
60%
1、成立手卫生管理小组,成员有科室护士长和院感质控人员组成;
2、宣传手卫生相关知识、制度、措施;
3、每月进行手卫生依从性调查并反馈;
4、每季度进行手卫生监测并反馈。
院感办
科室感控人员
护理部
科室主任护士长
3、手术室环境监测
80%
1、加强培训环境卫生管理相关知识、制度、措施;
2、每月进行环境卫生检查并反馈;
3、每季度进行环境卫生监测并反馈。
4、将科室监测情况与综合目标考核挂钩,每季度进行考评
院感办
护理部
科室主任护士长
4、外来器械清洗灭菌流程管理
100%
1、严格执行开医〔2012〕 号《外来器械的使用管理规定》文件规定,
2、设备科对外来器械资质证件的审核、使用原因应有记录
3、供应室、手术室加强对外来器械的清洗、消毒灭菌及使用管理,建立流程,形成机制,加强责任,确保医疗安全
4、将相关科室对外来器械的管理与综合目标考核挂钩,每季度进行考评。
院感办
医务科
护理部
设备科
科室主任护士长
5、抗菌药物使用前送检标本送检率
60
1、联合医务科、药剂科组织学习《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用实施方案》
2、进行各类标本送检采集的培训
3、将各科室标本送检率与综合目标考核挂钩,每季度进行考评
院感办
医务科
药械科
科室主任、护士长
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