职业暴露处置登记及随访记录表.docVIP

表一： 血液和体液暴露上报表 当事人：________ 发生日期：_____年___月___日 发生时间：____时____分 本人联系电话（手机）： 1、事故发生部门：_________________； 2、本人工作部门：________________； 3、工作类型（职称）：_____________； 4、暴露地点：___________________； 5、可否识别病人源： □ 是 □ 否 □ 未知 6、涉及哪种体液： □ 血液 □ 痰液 □ 脑脊液 □ 胸膜液 □ 尿液 □ 羊水 □ 唾液 □ 腹膜液 □ 呕吐物 □ 其他 7、暴露部位为（检查所有适用的项目）： □ 无损的皮肤 □ 眼 □ 口腔 □ 受损的皮肤 □ 鼻 □ 其他 8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）： □ 接触未保护的皮肤 □ 渗透屏障或防护衣 □ 接触防护衣内侧的皮肤 □ 渗透衣物 9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选） □ 单幅手套 □ 带侧面防护罩的眼镜 □ 塑料围裙 □ 两幅手套 □ 眼镜 □ 实验室工作服、衣服 □ 防护镜 □ 外科手术用口罩 □ 其他实验室工作服 □ 护面罩 □ 外科手术服 □ 其他 10、暴露的原因（请详述）： 11、如果为设备故障：设备名称： 型号： 12、体液/血液接触时间：□ ＜5′；□ 5′-15′；□ 15′-1h；□ ＞1h；□ 其他 13、体液/血液与皮肤接触的数量： □ 少量（＜5ml） □ 中量（＜50ml） □ 大量（＞50ml） 14、暴露位置： 15、描述暴露过程（不少于20字）： 科主任或护士长确认签字： 日期： 18、暴露源已知情况：□ 已检测，已知源 □ 未能检测，已知源 □ 未知源 19、跟踪记录： 项 目 首次检验 第一次复检 第二次复检 第三次复检 第四次复检 时 间 结 果 粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处 20、暴露源的病原体： □ 乙肝 □ 丙肝 □ HIV □ 梅毒 □ 其他（请详述） 21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗： □ AZT □ 3TC □ 未知 □ ddC □ IDC □ 其他 22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗： □ 接种过一次 □ 二次 □ 三次 □ 未接种 □ 不确定 23、咨询部门： 24、所用药物（请详述）： 25、结论： 记录人签字： 表单编号：YG-B1-036-01 表二： 针刺伤和锐器伤上报表 当事人：________ 发生日期：_____年___月___日 发生时间：____时____分 本人联系电话（手机）： 1、事故发生部门：_________________； 2、本人工作部门：________________； 3、工作类型（职称）：______________； 4、事故发生地点：________________； 5、可否识别病人源： □ 是 □ 否 □ 未知 6、病人源是否属高危人群：□ 血制品接受者 □ 血友病 □ 静脉吸毒者 □ 肝转氨酶升高 □ 性病 □ 血液透析 □ 其他 7、是否为器械的初始用户：□ 是 □ 否 □ 未知 □ 不适用 8、器械是否受污染： □ 受污染 □ 无污染 □ 未知 9、器械的初始用途： 1.不知/不适用 □ 2.肌肉/皮下注射 □ 3.肝素封管或生理盐水冲洗 □ 4.静脉注射 □ 5.连接静脉输液器 □ 6.开始静脉输液和肝素封管 □ 7.抽取静脉血血样 □ 8.抽取动脉血血样 □ 9.获取体液或组织样品 □ 10.指尖/脚跟采血 □ 11.缝合 □ 12.切割 □ 13.电凝 □ 14.钻孔 □ 15.输入样品或药物 □ 16.放置动脉/中心导管 □ 17.其他___________ 10、损伤发生于： 1.器械使用前 □ 2. 器械使用 □ 3.多步骤使用过程中各步骤之间 □ 4.拆卸器械或设备 □ 5.准备再次使用可再用器 □6.用过的针头重