山西医科大学家庭经济困难学生认定申请表(双面打印).docVIP

附件1： 山西医科大学家庭经济困难学生认定申请表 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 家庭人均 年收入 元 院 系 专业 年级 班级 学 号 在校联系电话 座机： 移动电话： 生源地 学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 院系民主评议 推荐档次 A.家庭经济特殊困难 □ B.家庭经济困难 □ C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难 □ 评议小组意见 评议小组组长签字： 年 月 日 院系认定工作组决定 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 学校学生资助管理中心意见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 备注：此表需正反打印，需要申请认定家庭经济困难的学生必须如实填写本表。