泌尿系统梗阻病人的护理.doc

模块二 教学情景三十七 尿路梗阻病人的护理 学习要求： 一、了解尿路梗阻的病因和病理。 二、了解肾积水的临床表现、诊断要点、处理原则。 三、了解良性前列腺增生症的病因和病理；熟悉临床表现、诊断要点和处理原则 四、掌握急性尿潴留的病因、临床表现和护理要点 五、掌握良性前列腺增生症的护理及泌尿系统梗阻病人的护理 概述 泌尿系统起自肾小管，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱直至尿道均为管道，也是尿液排出的径路。发生在肾至尿道口任何部位的梗阻都将影响尿液的排出，此现象称为泌尿系统梗阻，又称尿路梗阻（obstruction of urinary tract）。尿路梗阻科导致肾积水和肾功能损害；若为双侧尿路梗阻，将导致肾衰竭。 【病因】 包括泌尿系统本身或以外的一些病变或因素。不同部位的梗阻原因略有差别： 1.肾 多是肾盂、输尿管部位的先天性疾病以及结石、结核、肿瘤等。 2.输尿管 除先天性疾病外，主要是结石梗阻。 3.膀胱 多为膀胱出口梗阻和膀胱调节功能障碍。 4.尿道 最常见的原因是因炎症或损伤引起的尿道狭窄。 【病理生理】 基本的生理改变是梗阻部位以上的尿路扩张。初期输尿管管壁肌增厚，收缩力增加，尚能克服梗阻；后期失去代偿能力，管壁变薄、肌萎缩和张力减退。膀胱以上部位梗阻，较快发生肾积水。梗阻发生在膀胱以下，初期有膀胱作缓冲，对肾的影响较小；后期因输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失、尿液自膀胱逆流至输尿管，即可发生双侧肾积水。 尿路梗阻后肾功能的变化主要表现为肾小球滤过率降低、肾血流量减少、肾浓缩能力和尿的酸化能力受损。梗阻后最常见的并发症是继发性感染，有细菌的尿液可经过肾盏穹窿部裂隙和高度膨胀变薄的尿路上皮进入血液，发展为菌血症；感染既难以控制，又加速肾功能的损害。尿路结石则是梗阻的另一个常见的并发症；梗阻导致的尿流停滞和继发感染可促进结石的形成。 肾积水 尿液从肾盂排出受阻，使肾盂内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，造成尿液积聚在肾内称肾积水（hydronephrosis）。成人肾积水超过1000ml，小儿超过24小时正常尿量，称为巨大肾积水。 【临床表现】 肾积水病人随梗阻的原因、部位及发展的快慢而出现不同的症状。因先天性病变，如肾盂输尿管连接部畸形、狭窄、异位血管压迫等所致者可长期无症状，腹部肿块可能是此类病人就诊的最初原因。因结石、肿瘤、炎症和结核所引起的继发性肾积水，多以原发病因的症状和体征为主要表现，很少表现肾积水的征象。间歇性肾积水病人多由于输尿管梗阻引起，患侧腰腹部疼痛、尿量减少发作间歇期可排出大量尿液。 肾积水并发全身感染或肾积脓时，可出现全身中毒症状，有些病人表现为尿路感染症状。双侧肾或孤立肾病人发生完全梗阻时可表现为无尿，以致肾衰竭。 【辅助检查】 1.实验室检查 （1）尿液检查：除尿常规检查和尿细菌培养外，需进行结核杆菌和脱落细胞的检查。 （2）血液检查：通过血常规和生化检查了解有无感染、氮质血症、酸中毒和电解质紊乱。 2.影像学检查 （1）B超检查：是判断和鉴别肾积水或肿块的首选方法。 （2）X线造影：常规剂量或大剂量的延缓、排泄性尿路造影可了解肾积水的程度和分侧肾功能。必要时行逆行肾盂造影或肾穿刺造影。 （3）CT、MRI检查：可明确和区分增大的肾是积水还是实质性肿块，亦可发现压迫泌尿系统的病变。MRI水成像可代替逆行性尿路造影。 （4）肾图：对肾积水的诊断亦有意义。 【处理原则】 1.去除病因 去除病因、保留患肾是最理想的处理方法。对肾盂输尿管连接部狭窄者可作肾盂成形术，对结石者可行碎石或取石术。 2.肾造瘘术 病情危重者先做肾引流术，待感染控制、肾功能改善后，再针对病因治疗。 3.肾切除术 严重肾积水、功能丧失或肾积脓时，若对侧肾功能良好，可切除病肾。 【常见护理诊断/问题】 1.疼痛 与尿路梗阻有关 2.潜在并发症：肾脓肿、肾衰竭 【护理措施】 1.缓解疼痛 注意病人疼痛的部位、程度、诱因等；出现疼痛时遵医嘱给予解痉止痛。 2.并发症的观察、预防和护理 （1）观察和预防感染 1）注意病人的排尿情况、腹部肿块大小和体温变化。 2）保持各引流管引流通畅。肾盂成形术后应保持各引流管的通畅及切口清洁。若无漏尿，肾周引流管于术后3~4日拔除，肾盂输尿管支架管一般于术后3周拔除，证实吻合口通畅后拔除肾造瘘管。若切口处或肾周引流管内流出较多的淡黄色液体，常提示有吻合口漏的发生，应及时与医师联系，予相应的处理和护理。 3）遵医嘱用药。高热者给予护理降温，对并发感染者合理使用抗菌药。 （2）观察和预防肾衰竭 1)严格限制入水量，记录24小时出入量。 2）及时处理肾衰竭。 3）予以低盐、低蛋白、高热量饮食。 良性前列腺增生 前列腺分为围绕尿道的腺体和外周腺体两部分。良性前列腺增生（benig