护理文书的书写d上课讲义.pptVIP

护理文书书写 常见问题及对策 ;主 要 内 容; 客观、真实、准确、及时、完整 使用蓝黑墨水，签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 ; 文字工整，字迹清晰，表述准确，用医学术语，标点符号应用正确。 出现错字时，用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 ; 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。 ;主要的护理文件;体温单;体温单;体温单;体温单;体温单;体温单;体温单;体温单; 新入院慢诊患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7：00，15：00)连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。 ; 急诊入院患者、体温达到37.2℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00， 15:00，19:00) ; 体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次 ; 降温体温的绘制：体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。有降温医嘱者，必须有降温体温，（体温不降或上升者，可不绘制降温体温） ; 脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处 ; 使用呼吸机的患者，呼吸不绘制（有自主呼吸者除外） 药物超过5ml计算入量 体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记 ; 使用呼吸机的患者，呼吸不绘制 药物超过5ml计算入量 体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记 ; 入院评估 入院告知书 内科患者护理记录单 外科患者护理记录单 危重患者护理记录单 压疮风险评估单 跌倒/坠床风险评估单 ;护理记录单的记录要求;护理记录单的记录内容;压疮风险评估单;跌倒坠床风险评估单;医???单;护理文书书写差错分析;护理文书书写差错分析;护理文书书写差错分析;护理文书书写差错分析;感谢聆听;Content;Content;Content;