RCA分析之给药错误教学文稿.pptVIP

外一 王剑静 ;准备灌肠;结果;二、RCA分析的依据;三、成立RCA小组;四、事件调查;2、调查结果;3）调查当晚与当事人一起上班的主管护师，回忆当时正在病房进行其他操作，没有参与灌肠操作。后来要去为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠封管液不见了，于是询问当事人，最后发现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。遂与当事人立即报告值班医生及护士长。 4）调查科室其他护士，生理盐水肝素钠封管液配置后，均在瓶身注明日期、时间、药物名称，常规放置在配药室出门???手边台面上。;3、时间序列表;3、时间序列表;五、原因分析;2、5WIH（五次要因分析）;六、根本原因分析;七、怎样避免同类事件再次发生;八、效果评价;