2011护理_文书书写规范标准.pptVIP

2011护理文书书写规范 王 灵 护理文书的重要性 护理文书是病历资料的重要的组成部分，是护士在护理活动中对获得客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录，护理记录单它是一把双刃剑，因此护理记录单书写一定要符合规范对我们起重大的保护作用。 基本要求 1、客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、同一个医疗机构使用同一种颜色。 3、护理文书书写使用中文。 4、医学术语、文字工整，字迹清晰、表述准确，语句通顺，标点正确。 5、错字修改方法：应当用双横线画在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名，同一页修改超过3处或累计超过10个字应重新书写；容易出现异议的记录也应重新书写。 6、护理文书书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 楣栏项目：包括姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断，可以写第一诊断。 日期栏：首页日期栏的第一日填写年、月、日，续页只写月、日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 住院天数栏：自入院当天开始计数，直至出院。 一、体温单 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”， 将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 （一）体温单绘制 体温低于35 ℃（含35 ℃ ）为体温不升，在35 ℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不在与前次和下次测量体温相连。 （二）脉搏绘制 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间用红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈“○×”。 3、脉搏短绌时，心率以“○”，相邻脉搏与心率分别相连，两连线的空白区，以红笔画直线填满。 （三）呼吸曲线的绘制 1、呼吸用红色阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应当记录在上方。 2、使用呼吸机的患者呼吸以黑®表示，在相应的时间内呼吸次数30次横线下顶格用黑笔划®，相邻的®之间不连线。 （四）体温单低栏的填写要求 1、低栏项目填写： 大小便次数 出入液量 体 重 血 压 药物过敏 数字以阿拉伯数字记录，只填写数字免记单位，在每页下方填写住院周数。 2、大小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。 3、大便以次数为单位。大便失禁用“※” 表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未排大便用“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作为分母，排便次数作为分子，如灌肠后无大便以“0/E”表示，灌肠前排便一次，灌肠后又排便一次以“11/E”表示，灌肠2次后排便4次以“4/2E”表示。 4、小便以次数为单位。尿失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如“1500/ C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔出尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。 5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。 6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上血压需记录在护理记录单上。 7、体重以Kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。 8、药物过敏栏填写药物过敏的名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”，住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。多种药物过敏时应将过敏药物名称体现在护理记录单上。 9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。 1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。（医嘱应由取得执业护士证的护士处理） 2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。 二、医嘱单 3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者或手术中需要执行口头医嘱时