PBM商业保险模式.pptVIP

五、PBM代表企业介绍 产品展示 医保基金支出分析工具 五、PBM代表企业介绍 （2）美国CVS公司 CVS 公司是美国最大的药品零售商和保健事业提供商之一。截至2014 年底，CVS 在美国44 个州拥有7822 家零售药店和971 家医疗诊所(Minute Clinic)，以及6500 万的PBM 会员。其中， 7765 家药店有网上经营业务。 CVS的核心业务 CVS 公司有两大业务结构：一是零售药店服务；二是药房服务。 前者的盈利主要是依靠药品销售，而后者主要是靠管理费、合约协议费用和相关服务费来赚钱。 五、PBM代表企业介绍 CVS2014 年的年收入为1393.67 亿美元，较上年同期增长9.94%。2014 年净利润为46.45 亿美元，较上年同期增长0.98%。公司近年来的营业收入总体呈现出稳定增长的趋势，这主要是因为药房业务和零售药店业务收入的稳定增长，其中，零售药店业务的毛利率相对较高，药房业务的毛利率较低。 收入概况 584.69 亿美元 （58%） 386.33 亿美元 （38%） 五、PBM代表企业介绍 （3）Optum（美国联合健康集团） OptumRX 是美国联合健康集团旗下的药品福利管理公司，专注于PBM 业务。其成立于2005 年，借助母公司联合健康集团的整体优势，OptumRX 的业务规模得到迅速的扩大，到2008 年其营业收入便突破了100 亿美元。目前，公司拥有一个覆盖67000 所药店和两个邮局系统的药品配送体系，一套连接医院、药房和保险公司的后台支持系统，以及每年管理约5 亿张处方和3000 万的服务人群。 Optum的核心业务 Optum Health 健康管理业务 Optum Insight 医疗行业内信息系统研发和运维 OptumRX PBM服务 五、PBM代表企业介绍 2014 年，联合健康集团的Optum 业务的总收入达477.46 亿美元，较上年同期增长25.26%，净利润达到32.82 亿美元，较上年同期增长31.75%。其中OptumRX 公司的收入达到319.76 亿美元，占总收入的66.97%。其净利润11.90 亿美元，占总利润的36.26%。 整体来讲，Optum 三项业务的毛利率稳中有升。其中，Optum Insight 最高，OptumRX 的毛利率最低。这主要是因为PBM 公司多为巨头，如ESI、CVS Caremark 等，竞争激烈，利润空间有限； PBM主要经营的是医药保险，而这部分利润会被政府和有关机构严格监管。 收入概况 感谢聆听！ 思考： 1、PBM模式有哪些值得借鉴的地方？ 2、PBM模式在国内应用有哪些障碍？ 目录 一、PBM的起源发展 1 二、PBM市场现状 2 三、PBM模式解析 3 4 四、PBM盈利模式 4 五、PBM代表企业介绍 5 一、PBM的起源发展 上个世纪八十年代，美国的药品支出大幅增长，并超过了GDP的增速。 （1）PBM的起源 大量地药品进入各类保险报销范围，庞大的药品报销事务急需优化信息化水平以提高报销效率。 美国原有药品支付体系已不能很好控制日益上升的药品费用； 美国医疗保险行业具有高度多样性和复杂性，增加了参保人选择保险的困难，并且影响到保险市场的运作管理和监控。 一、PBM的起源发展 （2）PBM的发展阶段 20世纪60年代末至80年代 1.在20 世纪70 年代， AdvancePCS 通过为患者提供医保身份认证卡来提高核实的效率，近而提高整个的药品报销系统效率。 2.从70 年代到80 年代，药品费用和保险费用的增长使得PBM 开始将控费作为公司发展的重点。 1.网上零售和邮购服务结合的方式来管理开支。 2.赋予患者较低的支付比例和鼓励医生尽量只用仿制药的形式获得了更广阔的控费空间。 3.被动药品配送方式转变为主动药品综合管理方式。 4.电子信息系统建设助力PBM发展。 20世纪90年代 2000年以后 1.工作重心改变：改善医疗质量转移到健康管理，应用交流和干涉来改善健康成果并降低总的成本。 2.如今， PBM 已经成为介于保险机构、制药商、医院和药房之间的管理协调的盈利性组织。 二、PBM市场现状 （1）2015年PBM 在美国整体的市场规模超过了3000 亿美元； （2）95%保险病人都通过PBM审核其处方，占全美全部处方的80%； （3）PBM支付了全美70%以上的处方药，但支付的费用仅占处方药总费用的45%； （4）PBM 在美国分为两种模式：独立第三方和大公司的业务部门。 34% 26% 12% 28% 美国PBM市场份额（2015） ESI公司 （独立第三方模式） CVS公司 （大公司业务部门