心脏瓣膜置换术后.ppt

心脏瓣膜置换术后抗凝治疗及护理 前言 瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病的主要 手段，血栓栓塞是术后主要并发症之一。因此，无论是机械瓣膜或是生物瓣膜，术后均需进行严格的抗凝治疗。机械瓣膜需终身抗凝，而生物瓣膜只需抗凝3至6个月。如果抗凝治疗不当，则会导致血栓形成、栓塞，或因抗凝过度造成出血等抗凝治疗并发症，导致治疗失败，严重者甚至危及病人生命。所以进行严格的抗凝治疗对病人的康复至关重要。 1.人工瓣膜引起血栓的机理 血液与非正常心血管内膜表面接触，启动凝血反应，导致纤维蛋白网与血小板凝块的形成，血栓的主要成分是血浆纤维蛋白凝块或血小板凝块。 2.抗凝药物的选择 2.1 肝素 肝素为抗凝血酶Ⅲ强化剂，口服一般无效，需静脉内使用。静脉注射作用迅速，很快达到高峰。并且其排泄快，半衰期短，仅为0.5~2小时。 因此，肝素在临床上一般只作为短期内使用。鱼精蛋白能中和肝素，可用于原发性肝素增多或医源性肝素过量所引起的出血治疗。 2.2 香豆素类 香豆素类抗凝剂与维生素 K具有拮抗作用，因此称作维生素 K 拮抗剂。口服抗凝剂开始治疗后，须等待12-24小时才出现药物作用，一般需36-48小时才能达到抗凝的高峰。 2.3 华法林 作用同双香豆素，半衰期为44-60小时， 服药后 12-28小时起效，36-48小时达抗凝高峰，作用持续3-5日。目前为临床最常用的抗凝药。 2.4 新抗凝片 作用同双香豆素，起效较快，半衰期10-24小时，服药后24-48 小时产生最大效应，停药后 48小时内PT恢复正常。为双香豆素中抗凝效力最强的口服用药。 3.抗凝药物应用 3.1 服用方法 开始服用华法林一般在术后24-48小时拔除心包纵隔引流管后，首次剂量为5-10mg,第二天5mg左右，然后根据PT值来调整用药量。第一至两周每日测PT一次，待PT值基本稳定后改为隔日一次或3日一次。 3.2 抗凝监测 一般凝血酶原时间正常值是12-14秒，活动度80%以上。正确抗凝的标准为凝血酶原时间为正常的1.5-2倍，活动度35- 50%之间，国际比值(INR)在1.3--2.0。 4.影响抗凝药的因素 4.1 降低药效的因素 富含维生素k1的食物，如深绿蔬菜，动物肝脏等；药物如维生素k1、维生素k3、安眠药、雌激素、口服避孕药、利平福；还有新鲜血及血浆等。 4.2 增加药效的因素 肝功能不全，维生素k吸收障碍，药物如广谱抗生素、抗血小板药物、西咪替丁、灭滴灵、氯霉素等。 5.并发症的观察及护理 5.1 出血的观察及护理 在护理上我们要做到早发现，早采取措施，预防为主。指导患者使用软毛牙刷，不要用手抠鼻孔，鼻腔粘膜干燥时，可滴入石蜡油，各种治疗护理操作时动作轻柔，注意预防各种外伤的发生。 5.2 栓塞的观察及护理 观察病人的神志、皮肤的颜色和温度，监测瓣膜音的变化以及有无乏力、心悸活动受限。如病人出现失语、偏瘫、意识不清，肢体动脉栓塞出现肢体疼痛，应立即到医院就诊。 5.3 血栓形成的易发因素 术前有血栓栓塞史 房颤是血栓形成的高危因素 心功能差是血栓形成的危险因素（EF35%） 替换瓣膜的部位对凝血激活的影响（三尖瓣二尖瓣主动脉瓣） 6.暂停抗凝 瓣膜置换术后如需作择期手术，可在术前停服抗凝剂 2-3天，在检查凝血酶原时间接近正常后手术。一般在术后48小时后开始重新抗凝。颅脑手术一般须在6周后才能开始恢复抗凝治疗。 7.出院后抗凝监测 患者出院后，应定期监测INR值，出院一月内至少每周一次，1至3个月内，每两周一次，半年后若抗凝治疗满意，可两月至半年一次。 AVR术后：INH1.3—1.5 MVR或DVR术后：INR1.5—2 INR 2.0—3.0者，停服华法林两日，以后将其剂量减少四分之一片（每日或隔日），一周后复查。 INR3.0，无症状者，静脉滴注维生素k1 20—30mg,4小时后复查INR，根据其结果重新调整华法林的用量。 INR3.0，有症状者，应立即住院，症状严重者，除静滴维生素k1 外，使用新鲜血浆，凝血酶原复合物等。 如INR低于正常抗凝范围，增加药量应逐步小剂量进行，一般为隔日增加四分之一片。因为抗凝过度比抗凝不足更危险！ 小结 瓣膜置换术后抗凝治疗非常重要，如抗凝不足会引起血栓栓塞，抗凝过度则会引起出血，这些并发症均可严重威胁病人的生命。因此瓣膜置换术后患者的抗凝治疗要引起我们足够的重视，在患者住院期间及出院前均要进行认真的指导，使患者充分认识到抗凝治疗重要性及抗凝不当的危险性。在