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PAGE 4 PAGE 3 附件1 河 南 省 国 际 联 合 实 验 室 申 请 书 实 验 室 名 称 负 责 人 依 托 单 位 主 管 部 门 日 期 河南省科学技术厅 二零一六年九月制 填表说明： 表中所涉及的国际科技合作经费、项目、人才、成果等请列明时间； 表中所涉及经费（或资金）均指人民币； 科技合作协议：是指申报单位签订的国际科技合作与交流协议（含院校间、企业间、企业与院校间签订的科技合作与交流协议）； 各项情况要求如实填报，若无该项内容可直接填无；   基 本 信 息 表 依托单位名称 主管部门 依托单位负责人 职务 联系人 职务 通讯地址 邮政编码 电 话 手 机 E-mail 传 真 网 站 国际联合实验室 管理人员 负责人 职务 联系电话 专职人员 职务 联系电话 专职人员 职务 联系电话 机构类型 ?科研院所 ?高等院校 ?企业 ?其他 研发类型 ?基础研究 ?应用研究 ?产业化 所属专业领域 学科 方向 申请国际联合实验室名称 机构情况简介 （包括研究领域、研究实力、成果影响等，限800字） 近5年承担国家或省国际科技合作专项项目、其他资金渠道的国际科技合作项目及国家和省科技计划项目情况 （分行撰