保肝治疗共识与争议.ppt

N-乙酰半胱氨酸多重机制保肝 N -乙酰半胱氨酸(NAC）通过多重机制护肝： 提高细胞内GSH含量 直接抗过氧化损伤作用 改善组织缺氧及扩血管活性 抑制炎症反应 免疫调节作用凋亡调节作用 NAC主要代谢产物是胱氨酸、半胱氨酸、N，N－双乙酰胱氨酸、N，S－双乙酰半胱氨酸，对肝脏无毒性。 Click to edit company slogan . 关注健康，关注民生！ 苯巴比妥的作用机制包括：诱导肝内Y 蛋白, 促进胆红素运输; 促使胆红素与葡萄糖醛酸结合。 熊去氧胆酸为亲水性胆汁酸,：其干扰胆酸和鹅脱氧胆酸在小肠的吸收, 从而降低血液中的胆盐。 * * Company Logo L o g o L o g o 保肝治疗争议和共识 单位： 讲课人： 保肝药物分类 根据机制分类： 抑制免疫应答和炎症反应 结合体内代谢产物和外源性化学物质 提供肝脏细胞膜性结构成分, 利于肝细胞修复 针对细胞凋亡机制以减轻凋亡发生 各种刺激因子促进肝脏细胞再生和修复 提供肝细胞代谢所需要的能量物质以减轻肝脏负担 补充肝脏合成代谢物质以部分替代肝脏功能 改善肝脏微循环, 纠正肝脏缺血缺氧状态 以血浆和白蛋白为主的机械人工肝疗法, 广义的保肝治疗。 一、病因治疗与保肝治疗孰重孰轻？ 病因是治疗关键 不同肝病 不同病因 治疗关键 非酒精性 脂肪肝 节食 运动 肥胖 高血脂等 酒精性肝病 药物性肝损 戒酒 停用药物 酒精 药物 肝炎病毒 抗病毒治疗 病毒性肝炎 某些肝病无法对因治疗 遗憾的是, 某些肝病目前还无法对因治疗 自身免疫性肝病：自身免疫性肝炎(AIH) 原发性胆汁性肝硬化(PBC) 、原发性硬化性胆管炎( PSC) 等就无法消除病因; 某些先天性肝病现在病因未明。 对因治疗就能解决全部问题？ 即使是有因可查、可除的肝病, 也绝非对因治疗就能解决全部问题。 慢性病毒性肝炎并不是所有患者都有抗病毒适应证, 不少需要长期保肝治疗, 即使是在实施抗病毒治疗过程中, 在取得显效之前肝脏炎症反应明显,辅以保肝药物治疗也十分必要; 药物性肝炎在停止用药之后可能在相当长时间内转氨酶不能复常、胆红素持续异常, 需要适当使用保肝药物, 以减轻肝脏损伤; 急性酒精性肝炎往往伴有短暂的肝细胞损害, 有必要护肝。 二、降酶和退黄治疗能否保肝? 降酶药物 目前公认：临床较确认的两种降酶药：五味子和垂盆草制剂能够有效降低肝脏转氨酶水平。 一直存在争议：确切的降酶机制。 究竟是直接抑制转氨酶活性？ 还是通过保护肝脏细胞达到降酶的效果？ 五味子确实能降低肝损伤动物ALT活性, 但病理组织学检查并无相应的明显改善, 这也难以解释其保肝作用。 对转氨酶轻度升高者不提倡使用, 尤其不应把降酶药视为常规保肝药物而过多使用。有关降酶机制的问题可以进一步探讨。 退黄药物 作用机制明确的退黄药物主要有苯巴比妥、熊去氧胆酸。 转氨酶正常而胆红素异常的慢性乙型肝炎不需要抗病毒？ 包括胆红素在内的胆汁成分最初形成于肝细胞, 最初的胆管实际上是肝细胞膜的一部分。胆汁尤其是胆红素代谢异常也是肝细胞损害的表现。 以黄退黄？ 多种外观为黄棕色的植物制剂是否具有确实的退黄作用, 需要进一步对照研究, 尤其是要开展机制研究, 避免使人费解。 三、如何界定保肝治疗用药的疗程 界定疗程非常困难 首先迄今没有严格的、符合循证医学要求的有关保肝药物疗程的对照研究的报道; 其次, 由于肝病的病因迥异, 不同病期和不同个体肝损害程度差异也很大; 另外, 目前生化检测标志不能敏感和全面地反映和评判肝损害程度。 如何防止反弹和处理反弹 一些关于保肝药物尤其是降酶药物停止使用后出现所谓“反弹”，以及如何防止和处理反弹仅仅是一些个人经验,这些经验目前仍然被灌输给医学生和低年资临床医生, 甚至被写入教科书。 自从抗病毒治疗后由于耐药而出现病毒学反弹、生化学反弹等概念不断介绍给临床医生后, 我们就有可能来讨论保肝降酶药物停药后反弹这一颇具争议提法的合理性。 保肝药物停用后为何出现反弹? 是被动的保肝而不是病因治疗。 用药过程中肝损害因素持续存在, 一旦停止使用, 反映肝损害的各种指标再度异常就不足为奇了。 降酶药物,只是抑制或灭活肝外组织中的酶。 肝细胞的损害一直没有停止过，肝酶持续释放到血流, 降酶药物一旦撤除, 血液中的肝酶随即升高。 两种“反弹”有区别 停用降酶药后出现的反弹---不过是“原貌”再现。 抗病毒药物耐药后的反弹---伴有肝损害的加剧。 然而, 迄今仍有不少专家建议保肝药物应该在转氨酶正常后若干时间方可停药, 或者是通过减量而逐步停药, 这种个人经验还在推广中,值得商榷。 单核细胞/巨噬细胞肝脏招募过程 四、从药物损害看合理使用保肝药物 保肝药物选择是否合理？ 同样重要 用药品种 应该关注几个问题