病历书写的基本规范标准.ppt

病历书写基本规范 卫生部2010版 河南省信阳市第四人民医院 张富远 2010、02、26 病历书写基本规范 病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 第一章 基本要求 第二条 第一章 基本要求 第三条 第一章 基本要求 第五条 第一章 基本要求 第六条 第一章 基本要求 第七条 第一章 基本要求 第八条 第一章 基本要求 第九条 第一章 基本要求 第十条 第一章 基本要求 第十条 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历 内容包括 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十二条 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十三条 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 临时医嘱单 内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。 抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱 第四章 打印病历内容及要求 第四章 打印病历内容及要求 第四章 打印病历内容及要求 第四章 打印病历内容及要求 第五章 其他 第五章 其他 第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。 第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。 第五章 其他 第三十六条　中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。 第三十八条　本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。 第三章 住院病历书写内容及要求 第二十四条 麻醉同意书 是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书 内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 第三章 住院病历书写内容及要求 第二十五条 输血治疗知情同意书 是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第三章 住院病历书写内容及要求 第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书 是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书 内容包括 特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 第三章 住院病历书写内容及要求 第二十七条 病危（重）通知书 是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 内容包括 患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 第三章 住院病历书写内容及要求 第二十八条　医嘱 是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单分为 长期医嘱单 和 临时医嘱单 长期医嘱单 包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名 第三章 住院病历书写内容及要求 第二十八条　医嘱 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟 医嘱不得涂改。 需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名 第三章 住院病历书写内容及要求 第二十九条　辅助检查报告单 是指患者住院期间所做各项检验、 检查结果的记录 内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告