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污水处理厂
有限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业级别
作业证编号
有限空间所在单位
有限空间名称
作业内容
有限空间原
有介质名称
作业时间:        年     月     日     时     分至       年     月     日     时     分止
作业负责人
监护人
作业人
涉及其他特殊作业
实施安全教育人
危害辨识
有限空间作业负责人:
                                               作业所在单位安全员:
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
取样时间
取样部位
取样分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
选项
确认人
1
对进入有限空间危险性进行分析
2
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单,落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器,不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理,带搅拌机的设备已切断电源,电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌,设专人监护
6
检查有限空间内部已具备作业条件,清罐时(无需用/已采用)防爆工具
7
检查有限空间进出口通道,无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清除有限空间内存在的其他危险有害因素,如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施:消防器材( )、救生绳( )、气防装备( )
11
其他安全措施:     
                                                                编制人:
作业单位审核
作业单位管理部门审核
作业所在单位审核(批)
作业所在厂(中心)安环师审核
作业所在厂(中心)审批
作业前,岗位当班班长验票                               签字:                年    月    日    时    分
完工验收
完工时间:    年   月   日   时  分
所在单位签字
作业单位签字
《
第
一
联
审
批
单
位
留
存
注:本票证的归口管理部门为各厂(中心)。
《有限空间安全作业证》使用说明
1 定义
1.1 有限空间:指封闭或部分封闭,未被设计为常规作业场所,自然通风或照明不良,易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或含氧量不足的空间。分为密闭半密闭设备、地下有限空间、地上有限空间三类。
其中密闭半密闭设备指贮罐、车载槽罐、反应塔(釜)、压力容器、管道、烟道、锅炉等。地下有限空间指地下管道、地下仓库、地下油罐、地下工程、暗沟、地坑、废井、污水池(井)、化粪池、下水道等。地上有限空间指储藏室、料仓等。
1.2 有限空间作业:指作业人员进入或探入有限空间进行的作业。
2 有限空间作业分级
    有限空间作业一般分为特殊有限空间作业和一级有限空间作业。
2.1 凡属下列情况之一者,为特殊有限空间作业。
2.1.1 进入闪速炉、阳极炉、余热锅炉等炉内进行的作业。
2.1.2 进入硫酸转化器、烟道等有有害气体的装置或塔内进行的作业。
2.1.3 进入有酸、碱等危险化学品储槽或储罐内进行的作业。
2.1.4 进入与污水排放系统相连的下水井、下水道等部位的作业。
2.1.5 经主管部门确认,要求按特殊有限空间作业控制的。
2.2 除特殊有限空间作业以外的,为一级有限空间作业。
3 《有限空间安全作业证》的办理和使用要求
3.1 《作业证》由作业单位指定经培训合格人员办理。 
3.2 分析栏由所在单位培训合格员工检测、填写。
3.3 申请人由作业单位作业负责人及以上管理人员填写,危害识别由有限空间作业负责人和作业所在单位安全员共同编制,实施安全教育人由作业负责人填写。
3.4 安全措施确认:需在与本次作业有关的主要安全措施对应选项内划“√”,1-5项由作业所在单位设备管理人员确认签字;6-10项由作业单位现场负责人确认签字;11项由有限空间所在单位、作业单位负责人根据现场实际,分别补充作业安全措施。
3.5 作业单位审核由作业单位主要负责人填写。
3.6 作业单位管理部门审核由作业单位管理部门负责人填写。
3.7 作业所在单位审核(批)由作业所在单位主要负责人填写。
3.8 作业所在厂(中心)安环师审核由作业所在厂(中心)安环师填写。
3.9 作业所在厂(中心)审批由作业所在厂(中心)主要负责人填写。
3.10 完工验收栏:作业单位由作业负责人填写,作业所在单位由班长及以上管理人员填写。
3.11 各级签字人员都要现场检查安全措施的落实情况,对作业过程中发现的不符合项提出考核意见。
3.
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