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注册表 医师多点执业注册申请表 申请人姓名 性别 民族 身份证号码 照片 毕业院校 学位学历 联系电话 健康状况 技术职称类别级别 获取时间 职称证书编号 发证机关 医师资格证书编号 发证时间 医师执业证书编号 发证机关及时间 执业类别 执业范围 第一执业地点名称 执业科室 医疗机构执业许可 证登记号 发证机关 拟注册第（二、三） 拟执业科室 执业地点名称 医疗机构执业许可 发证机关 证登记号 申请多点执业时限 自 年 月 日至 年 月 日 申请人签名 申请日期 年 月 日 以上内容由申请医师本人亲笔如实填写 ①第（二、三）执业地点医疗机构意见： 法人： （公章） 年 月 日 ②第（二、三）执业地点主管卫生行政 ③第一执业地点主管卫生行政部门意见： 部门意见： 负责人： （公章） 负责人： （公章） 年 月 日 年 月 日 注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。 取消表 安康市医师取消多点执业申请表 申请人姓名 性别 民族 身份证号码 照片 毕业院校 学位学历 联系电话 健康状况 医师资格证书编号 发证时间 医师执业证书编号 发证时间 执业类别 执业范围 第一执业地点名称 执业科室 医疗机构执业许可