类风湿性关节炎(尪痹)病程记录模版.docVIP

丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科 床号：212-2 住院号：0000014924 PAGE PAGE 1 首次病程记录 2010年12 病例特点: 1、姚淑华，女，67岁，农民。 2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月。 3、现病史:患者自诉9年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎”，9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药（具体不详）治疗，症状时轻时重，多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上。于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛明显加重，未行其他特殊处理。今来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎”收入院。 病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力。 4、既往史:既往无其他特殊病史，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病、传染病病史，预防接种史不详。 5、体格检查:T36.4℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100 神志清楚，发育正常，营养中等，疼痛病痛苦面容，扶