非侵入性脑刺激(NIBS)技术在脑卒中康复中的应用及策略-单春雷.pptx

非侵入性脑刺激（NIBS）技术在脑卒中康复中的应用及策略 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院康复医学中心 单春雷 脑卒中 国民第一位死因。 每年新增200万（每12s新发1例），70%留有不同程度运动、认知、语言、吞咽、情感、活动障碍。 每年经费投入100多亿。 2 脑卒中后治疗 3 脑卒中后康复 4 非侵入性脑刺激技术 经颅磁刺激（TMS） 经颅直流电刺激（tDCS） 经颅脉冲刺激（tPCS） 经颅交流电刺激（tACS） 经颅超声刺激（tUS） … 5 TMS：电流-磁场-电流 6 调控神经生理和生化过程 感应电流-神经元兴奋性改变（动作电位） 长时程增强（LTP）或长时程抑制（LTD） GABA NMDA 胆碱 多巴胺 神经元-突触-环路-网络 7 8 不同的调控作用 1Hz(常用3或5Hz)的rTMS阈上刺激可以增加神经元兴奋性，而≤1Hz的阈上刺激可以降低神经元兴奋性。 间断性和连续性θ节律串刺激（intermittent and continuous theta-burst stimulation，iTBS and cTBS) 是阈下rTMS方式，iTBS增加、cTBS降低神经元兴奋性。 9 成对关联刺激（paired associative stimulation，PAS）， 通过把外周神经（如正中神经）和对侧初级运动皮质（M1）刺激结合，导致类似LTP/LTD的改变。 外周-皮质的刺激间间隔（interstimulus interval，ISI) 长短决定这种改变是兴奋或抑制的。 不同的调控作用 10 Giovanni et al, 2014 11 脑卒中的TMS研究广泛 运动障碍（偏瘫）、言语语言障碍（失语、构音障碍、言语失用）、知觉（偏盲）、认知障碍（记忆障碍、偏侧忽略症、失用症、执行功能）、吞咽障碍、情感障碍、疼痛、自主神经功能异常、日常生活能力等。 12 运动诱发电位 Motor evoked potentials（MEP）：阈上TMS导致上运动神经元的的一连激活，继而导致脊髓alpha运动神经元激活，并被表面或针式肌电图（EMG）在靶肌肉记录电位活动。 幅值、曲线下面积、潜伏期等用来评测运动皮质兴奋性。 13 静息运动阈值 Resting motor threshold（rMT）：10次TMS刺激引起5次小幅度（正负50μV左右）MEP时的刺激强度（用TMS机器强度%表示）。 反映了神经元的膜兴奋性，和Na+、Ca++离子通道状态及白质束微结构有关。 14 Central motor conduction time （CMCT）：指TMS的诱发信号从运动皮质沿着皮质脊髓束到（支配上下肢的）脊髓运动神经元的时间。 反映下传运动通路的病理及发展过程。 CMCT延长见于皮质脊髓束的传导减慢，提示皮质脊髓束的受损，如轴突受损或脱髓鞘变化。 CMCT计算方法：皮质TMS的MEP潜伏期减去外周TMS的MEP潜伏期，包括颈神经根刺激计算法或F-波检测法。 中枢运动传导时间 15 CMCT=MEP潜伏期-(M-wave latency + F-wave latency -1)/2. 16 皮质内抑制或兴奋 同一线圈在M1释放成对刺激（paired-pulse TMS，ppTMS），第一个条件刺激（conditioning stimulation, CS）可能对其后的检测刺激（test stimulation，TS）产生兴奋或抑制作用，即反映了皮质内的抑制或兴奋。 17 皮质内抑制或兴奋 短间隔皮质内抑制 (short-interval intracortical inhibition, SICI)：阈下CS，间隔1-6ms给予阈上TS，MEP较单独阈上TS受到抑制。与GABAA有关。 长间隔皮质内抑制 (long-interval intracortical inhibition，LICI), 阈上CS，间隔50-200ms给予阈上TS，MEP降低。与GABAB有关。 皮质内促进 (intracortical facilitation，ICF), 阈下CS，间隔8-30ms给予阈上TS，MEP较单独TS增高。与NMDA介导的兴奋性突触后电位有关。 18 19 皮质静息期 Cortical silent period （CSP) 对侧静息期(contralateral silent period，cSP)：阈上TMS刺激M1，导致对侧自主运动（20%MVC）肌肉所产生的肌电活动被抑制。与GABAB有关。 20 同侧静息期 Ipsilateral silent period（iSP)：阈上TMS刺激M1，导致同侧自主运动肌肉产生的肌电活动被抑制。 兴奋性谷氨酸通路刺激了对侧半球的GABA环路，起到抑制作用，及反映