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学校卫生监督协管现场检查记录表
单位名称： 负责人：
地 址： 电 话：
教学班： 学生数：男： 女： 寄宿生：男： 女
教职工： 校医： 保健教师
一．传染病防控工作制度落实措施：
班级晨检登记本口 因病缺课登记本口 病因追踪登记本口
每月统计数据口
传染病报告登记 口 电话／网络报告登记本口
患传染病学生康复出院登记本口 检验儿童预防接种证记录口
发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本口
公共场所预防性消毒记录本口(学校有传染病疫情发生时检查)
二．消毒产品使用情况：
消毒产品名称：
卫生许可批件口 生产日期口 保质期口
三．医疗废弃物处置：
自行焚毁口 专业公司回收口 直接丢垃圾池口 有处置记录口
四．学生宿舍卫生：
生均面积≧3㎡ 口 整洁口 开窗通风口 地面干净口 无积水口
五．健康教育：
开设健康教育课口 有教师口 教案口 有固定的卫生知识宣传栏口 每学期出版预防传染病等卫生知识3期口
六．学校生活饮用水：
市政供水口
自建式集中供水口 水源有防护设施口 周围环境卫生良好口 有消毒设施口 二次供水口 蓄水池井口加盖口 上锁口
定期清洗、消毒记录本口 水质检测报告口
学生饮水设施：开水保温桶口 加盖上锁口 有清洗记录口 桶装水：生产许可证口 水质检测报告口 饮水机清洗消毒记录本口 其它饮水设施：有效卫生许可批件口 水质检验报告口
滤芯、滤膜更换记录本口
七、学生食堂卫生：
食品加工场所清洁卫生口 垃圾桶加盖口 防蝇设施无破损口
防鼠设施完善口 食品原料粗加工场所洗涤池、公用具有标识口
无混用口 冰箱生熟食品分开存放口 有食品留样记录本口
食品留样符合要求口 食品仓库分类、分架、离地、离墙口
无存放非食从物从和有毒有害物品口 从业人员每日健康登记口
陪同检查人员签字： 卫生监督协管员签字：
年 月 日 年 月 日
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