新生儿黄疸大病历—6床doc[1].docVIP

实用文档 PAGE 文案大全 入 院 记 录 姓名：*** 家长姓名：*** 性别：男 家庭住 址：****** 出生地：甘肃民勤 可靠程度： 可 靠 籍贯： 入院日期：2015-6-23-16:00 民族：汉族 记录日期：2015-6-23-16:30 主 诉：皮肤黄染20余天，部流脓半天。 现病史：患儿系第二胎，第二产，母孕期无特殊疾病史，无有毒有害物接触史，孕39+5周顺产，生于我院产科，分娩过程顺利，羊水 = 2 \* ROMAN II度污染，无脐带绕颈，胎盘无异常，无胎儿窘迫史，否认产伤史、窒息史（Apgar评分1分钟9分，5分钟10分），出生体重3500克，生后30分钟内开奶，母乳喂养，吃奶量正常。于入院前20天（生后第3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤黄染逐渐波及全身，10左右黄染渐退，无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等症状；第6天脐带结痂处有少量渗血，在妇幼保健院产科就诊，给予稀碘液涂擦，嘱家属每日做2次脐护，有异常及时复诊。入院前半天患儿哭闹，黄疸加重，母亲发现患儿脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住。患儿自出生以来意识清，精神反应可，食奶正常，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，大小便正常。 流行病史：无明确肝炎病人接触史，无结核等传染病密切接触史，无外伤、手术史及输血史，无药物过敏史。 过去史：母孕期体健，无结核等急慢性传染病接触史。开始喂奶时间：生后 30分钟内，按需哺乳。母乳喂养，排便时间：生后1小时。卡介苗、乙肝疫苗已接种。 个人史：生于**妇幼保健院，第二胎，第二产，孕39+5周，自然分娩，无窒息史，出生体重3500克，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评10分。 家族史：父亲***，年龄26岁，常年在本县区打工,身体健康，血型不详。母亲***，年龄27岁，务农，血型B型，身体健康，非近亲结婚。母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。母妊娠2次，同胞兄出生因先天发育畸形，放弃治疗。家族成员中无遗传代谢性疾 病史及传染病史。 病史情况属实 患方签字： 签字人与患者关系： 签字时间： 体格检查 T 36.9℃ P 130次/分 R 40次/分 W 4.1kg 身长52cm 头围 37cm 一般情况：神志清，弹足底反应灵敏，外貌足月儿，面色红润，呼吸平稳，哭声响亮。 皮肤黏膜：全身面色黄染，无苍白、色素沉着，皮肤弹性好，皮下脂肪正常，无水肿，无脱水征，无硬肿，无出血点，无皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。头部及其器官：无畸形，前囟大小1.5cm ×1.0cm，平软，头发浓密，骨缝未闭1mm。 眼：瞳孔等大等圆，大小2mm，眼球灵活，对光反射灵敏，巩膜黄染，结膜无充血，无分泌物。 耳：外耳道无分泌物，无畸形，耳廓发育正常。 鼻：外鼻无畸形，有鼻翼煽动。 口腔：口唇青紫，无异味，黏膜光滑，无假膜及乳酪状物附着，无唇腭裂。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，无胸锁乳突肌包块。 胸部：胸廓外形对称，无畸形。 肺部： 视诊：腹式呼吸为主，40次/分，吸气三凹征（-）。 触诊：双侧呼吸动度对称，双侧语颤哭时无增强或减弱。 叩诊：呈清音，两肺对称。 听诊：两肺未闻及干湿性罗音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左乳线外1.2cm 处。 触诊：心尖部无震颤，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。 叩诊：左浊音界位于第四肋间乳线外1.2cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。 听诊：心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣音区未闻及病理性杂音。 腹部： 视诊：外形平坦，无胃肠型及蠕动波，脐部有较多脓性分泌物，脐轮红肿，无脐疝。 触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝右肋下2cm，剑突下1.5cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。 叩诊：无移动性浊音，无波动感，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音4次/分，腹部无血管杂音。 肛门及外生殖器：正常男婴式，无畸形，无肛裂、尿道下裂，睾丸已降。 脊柱及四肢：无畸形，肌张力正常，四肢温暖，肢端无发绀. 神经系统：四肢肌力、肌张力正常。拥抱反射正常，握持反射正常，吸吮反射正常，觅食反射正常。 实 验 室 及 器 械 检 查 暂缺 病历摘要 患儿***，男，23天，因“皮肤黄染20余天，