2019麻醉医师授权和再授权资格管理表.docxVIP

PAGE PAGE 1 杏花岭区医疗集团 麻醉医师资格准入申请表 科室： 申请日期： 申请等级：□一级 □二级 □三级 □四级 姓 名 职 称 现任麻醉等级及名称： 拟申请麻醉等级及名称： 申请资质理由（个人能力、麻醉例数）： 拟申请麻醉 （作为辅麻/主麻身份开展此级麻醉情况） 病案号 患者姓名 手术名称 麻醉级别 开展时间 本人声明上述信息准确，真实。 申请人签字： 申请日期： 科室质量与安全管理小组： 共 人参与评定，赞成 人，反对 人，弃权 人。 最后评定意见： 科主任签字： 年 月 日 质量管理中心医务科意见： 主任委员签字： 年 月 日 集团医疗质量管理委员会复核意见： 主任委员签字： 年 月 日 集团医疗技术管理委员会意见： 主任委员签字：