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孕产妇中医保健记录表 姓名： 性别 年龄 丈夫姓名 检查日期 责任医师 中医四诊合参 望诊 望神 1.得神 2.少神 3.失神 4.假神 5.神志异常 □ 望色 1.常色 2.白色 3.黄色 4.赤色 5.青色 6.黑色 □ 望形 体态 1.体壮 2.体弱 □ 体形 1.肥胖 2.中等 3.消瘦 □ 望头面、躯体、四肢、皮肤 1.未见异常 2.异常： □ 舌诊 舌色 1.淡红 2.淡白 3.红 4.绛 5.青 6.紫 7.瘀斑 □/□ 舌苔 薄白 2.薄黄 3.白腻 4.黄腻 5.少苔或无苔 6.干燥7.剥脱 8.水滑 9.灰 10.黑或黑腻 □/□ 其他 枯 2.老 3.嫩 4.胖 5.瘦 6.齿痕 7.裂纹 8.芒刺 9.委软 10.强硬 11.歪斜 12.颤动 13.吐弄 14.短缩 15.其他 □/□ 闻诊 听声音 1.未见异常 2.高亢 3.低怯 4.重浊 5.沙哑 □ 闻气味 1.未见异常 2.异常: □/□ 问诊 寒热 1.未见异常 2.无风寒 3.畏寒 4.潮热 5.微热 □/□ 出汗 1.未见异常 2.自汗 3.盗汗 □/□ 疼痛 1.有 2.无 □ 疼痛性质 1.胀痛 2.刺痛 3.绞痛 4.窜痛 5.掣痛 6.灼痛 7.冷痛 8.重痛 9.空痛 10.隐 □/□/□/□ 疼痛部位 1.头部 2.颈肩部 3.胸部 4.胁部 5.胃脘部 6.下腹部 7.腰部 8.背部 9.四肢 10.周身 11.其他部位： □/□/□/□ 口渴 1.口渴 2.不渴 3.多饮 4.不多饮 □ 饮食 1.胃纳佳 2.纳呆 3.厌食 4.消谷善饥 5.饥不欲食 6.偏嗜食物 □/□ 口味 1.未见异常 2.异常（①淡 ②苦③ 甜 ④酸 ⑤涩 ⑥咸 ⑦黏腻） □(□) 大便 便次 1.未见异常 2.异常（ 次/天） □ 便质 1.适中 2.偏软 3.溏稀 4.偏硬 5.秘结 6.黏滞 7.其他 □ 问诊 小便 便次 1.未见异常 2.频数 3.癃闭 4.夜尿 次 □ 便色 1.清 2.浊 3.偏黄 4.其他 □/□ 便量 1.多 2.少 3.正常 □ 睡眠 1.未见异常 2.失眠 3.多梦 4.易困 5.嗜睡 □ 问妇女 经带胎孕产史 未见异常 2.异常 □ 切诊 切脉 1.浮 2.沉 3.缓 4.迟 5.数 6.细 7.滑 8.弦脉 9.濡 10.涩 11.结 12.代 13.虚 14.实 15.促 16.紧 17.洪 18.长 19.短 20.其他 □/□/□/□ 按诊 未见异常 2.异常 □ 妊娠异常情况 1.妊娠呕吐2.妊娠血虚3 妊娠便秘4.胎动不安 □/□/□/□ 健康调护 饮食调养 正言行