放射诊疗许可变更申请表.DOCVIP

放射诊疗许可变更申请表 变更项目 医疗机构(盖章) 申请日期 安庆市卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 提 交 的 资 料 1、放射诊疗许可变更申请表； 2、《医疗机构执业许可证》正、附本（复印件）； 3、原《放射诊疗许可证》正、附本（原件、复印件）； 4、上级主管部门和（或）有关部门批准文件； 5、上级主管部门的任职证明或文件； 6、大型医用设备变更的提供配置许可证或批准文件（复印件）； 7、、放射诊疗许可现场审查表； 8、设立放射防护管理机构的文件； 9、放射防护规章制度和放射事故应急预案； 10、变更的放射诊疗设备清单及放射诊疗工作人员一览表； 11、变更项目的放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书、执业医师资格证书及注册证书（复印件）； 12变更项目的放射诊疗工作人员放射工作人员证（复印件），注明两年内的放射工作人员放射防护知识培训、资质机构体检合格证明，六个月内个人受照剂量监测数据（新开展单位提供有资质的个人剂量检测单位出具的开展证明）； 13、有效期内放射诊疗设备性能及防护检测报告（复印件）； 14、变更项目为新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，提供职业病危害放射防护预评价批复和竣工验收合格证明文件； 15、复印件应注明此件与原件一致并加盖申请单位公章； 16、提交申请表的电子文档（发送邮件至aqwsfw@）。 注：变更“医疗机构名称”的提供材料1-4； 变更“法定代表人或负责人”的提供材料1-3，5； 变更“诊疗场所”、“许可项目”的提供材料1-3，5-16； 变更“医疗机构地址”的须重新申请办理放射诊疗许可。 医疗机构保证书 本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 医疗机构 （盖章） 法定代表人 （签字） 年 月 日 年 月 日 放射诊疗许可变更申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 法人身份证号 组织机构 代码证号 机 构 总人数 放射工作人员数 申请 许可 变更 项目 一、变更医疗机构名称： 二、变更法定代表人或负责人： 三、变更诊疗场所： 四、变更放射诊疗项目： 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 其他放射治疗项目□ 原医疗机构名称： 原法定代表人或负责人： 原诊疗场所： 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 敷贴治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 变更 射线 装置 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 变更 非密 封型 放射 性同 位素 核素名称 用 途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 变更 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 变更 含密 封源 装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 审查 机构 意见 经办人(签名)： 审查机构(盖章) 负责人（签