放射诊疗许可申请表.DOCVIP

PAGE PAGE 5 申请编号 申请编号 ( )( )第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名； 非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中 打√ 。 五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和 电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有 关标准计算得出。 八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写 年最大使用量。 放射诊疗许可申请表 医疗机构 名 称 负责人 地 址 邮 编 联系人 电话 传 真 机 构 总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 其他影像设备介入放射诊疗□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提 交 资 料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 大型医用设备配置许可证明文件 □ 《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》 □ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 放射诊疗设备放射防护性能检测报告 □ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □ 射 线 装 置 装置名称 型 号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用 途 物理状态 最大年操 作量(Bq) 最大日操 作量(Bq) 操作场所 工作场所级别 （个数） 甲级 □ （ ） 乙级 □ （ ） 丙级 □ （ ） 密封型放射性同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放射源 所在 场所 核素 名称 活度(Bq) 活度测量日期 审查 机构 意见 经办人（签名） 审查机构（盖章） 年 月 日 卫生 行政 部门 审批 意见 经办人（签名） 卫生行政部门（盖章） 年 月 日 发放 许可 证日 期及 编号 日期： 年 月 日 编号： （ ）卫放证字（ ）第 号