钙拮抗剂的临床应用.pptVIP

离子通道的分类 电压门控性通道(VDC):膜电压变化激活的离子通道。与膜电位和电位变化的时间有关（L、N、T、P、Q、R亚型） 在心血管系统中以L-及T-型钙通道为主 配体门控性通道(ROC):由递质与通道蛋白质分子上的结合位点相结合而开启。 钙拮抗药——分类 (一)选择性钙拮抗剂(主要是L型通道)： 1.二氢吡啶类：硝苯地平、尼莫地平 2.苯烷胺类：维拉帕米 3.苯硫卓类：地尔硫卓 (二)非选择性钙拮抗剂： 1.氟桂嗪类：氟桂嗪、桂利嗪 2.普尼拉明类：普尼拉明 3.其他类：哌克昔林 钙拮抗药——作用方式 (一)作用于钙通道的状态： 1、亲水性分子如维拉帕米和地尔硫卓易与激活状态或失活状态的通道相结合，降低通道开放的速率。 2、疏水性的二氢吡啶类药物如硝苯地平与失活状态的通道相结合，延长失活后恢复所需要的时间。 (二)频率—依赖性阻滞： 维拉帕米、地尔硫卓明显 硝苯地平不明显 临床应用 ☆对心肌的作用 负性肌力作用 复性频率和负性传导作用 保护缺血心肌作用 抗心肌肥厚作用 △ 负性肌力作用 negative inotropic action ⊙ 兴奋-收缩脱偶联，心肌收缩性减弱 ⊙ 心肌耗氧减少 ⊙ 维拉帕米和地尔硫卓负性肌力作用强 ⊙ 硝苯地平表现为轻微的正性肌力 作用 △ 负性频率和负性传导作用negative chronotropic and conductive actions⊙ 窦房结和房室结等慢反应细胞的0相除极和4相缓慢除极都是Ca2+内流所引起⊙ 降低窦房结自律性，心率减慢;房室结传导速度减慢; 延长有效不应期，消除折返激动(非二氢吡啶类明显). ☆ 对血管的作用（二氢吡啶扩血管作用最强） 主要舒张动脉，对静脉影响小 冠脉：舒张大的输送血管和小的阻力血管，使冠脉流量及侧枝循环量增加 脑血管：增加脑血流量（尼莫地平、氟桂嗪） 外周血管：解除痉挛（雷诺病） ☆ 对其它平滑肌的作用 松弛支气管平滑肌 较大剂量时松弛消化道、胆道、输尿管及子宫平滑肌：解痉作用，以苯烷胺类的作用最强 ☆ 改善组织血流的作用 抑制血小板聚集： 增加红细胞变形能力，降低血液粘滞性 ☆ 肾脏保护作用 ▽扩张肾小动脉：增加肾血流量。 ▽抑制肾小管对Na＋的再吸收--利尿 ☆ 其它作用△ 抗动脉粥样硬化△ 抑制内分泌△ 抑制交感神经释放NA 钙拮抗药——不良反应 外周水肿：nifverdil； nif：头痛、面红、心悸、踝部水肿、 钠潴留； ver：便秘、眩晕、头痛、外周水肿、心缓。 dil：头痛、水肿、眩晕、胃肠不适。 禁忌证：严重心衰，病窦、传导阻滞、心缓、低血压。 ☆ 心血管系统疾病： △ 高血压：  △ 心绞痛 (适应症)1.已使用足量硝酸甘油和?-RB，心肌缺血仍不能控制。2.不能耐受硝酸酯类和?-RB。3.变异型心绞痛 2007慢性心力衰竭诊断治疗指南 CCB在心衰中的应用要点： ? 由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。 ? 心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。 ? 具有负性肌力作用的CCB如维拉帕米和地尔硫卓，对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。 ☆ 脑血管疾病：尼莫地平、氟桂嗪等用于脑血管痉挛及血管性头痛☆ 其他： 雷诺病—尼莫地平、硝苯地平  支气管哮喘、食管贲门失弛缓症、急性胃肠痉挛性腹痛、痛经等—维拉帕米 硝苯地平 (Nifedipine)-心痛定、拜心同 扩张血管： 心脏：治疗量对心脏的抑制小，对传导系统无明显影响，且常被其反射性兴奋。 血流动力学效应：快速降压，心排出量增加 抗血小板聚集和抑制血管平滑肌细胞增生 氨氯地平 (Amlodipine)-络活喜 起效慢，减轻反射性心率增快 口服生物利用度高，半衰期长 血药浓度峰谷波动小：病人耐受好，对脏 器损伤小。 促进缓激肽中介的NO的产生； 防止或逆转心肌肥厚 维拉帕米(verapamil)-异搏定 1. 自律性：维拉帕米能阻滞钙通道，降低窦房结动作电位4相去极化速度，降低自律性。 2. 传导速度：减慢窦房结和房室结的传导速度。该作用可终止房室结折返，能防止房扑、房颤引起的心室率加快。 3. 不应期：延长窦房结和房室结的ERP，高浓度也能延长浦肯野纤维的APD和ERP。 4. 其他 抗?受体扩张冠状动脉及外周血管，减弱心肌收缩力 使用方法 1-2分钟显效，5分钟达低血压效应高峰，负性传导作用10-20分钟达高峰，作用持续1-6小时 。 5-10mg溶于20ml溶液中，iv， 20-30分钟后可重复，不超过20mg 120-480mg/日，po， Tid 地尔硫卓(diltiazem)-合贝爽、合心爽 使用