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机械通气与气道管理 朱四海 南京军区南京总医院麻醉科 背景 1、临床使用有近70年的历史。 2、近10年来由于高科技（压力传感器、流量传感器、容积和气体分折）和微电脑技术的应用，呼吸机的性能不断优化。 3、人们对呼吸机及呼吸生理认识有了进一步的提高。 背景 1、医生对机械通气患者进行的呼吸支持和呼吸管理，是通过呼吸机参数的设置和调整来实施的。 2、呼吸机参数的设置和调整体现了医生为患者制定的通气目标和策略。 3、正确的制订通气目标和策略有赖于医生对患者基础疾病的病理生理、呼吸力学改变、病情及各脏器功能的全面了解。 一、概念 当各种原因造成呼吸功能不全时，以机械装置（通气机）代替或辅助呼吸器官维持人体必须的气体交换，称之为机械通气。 通气机最基本的功能有两方面：① 提供压力或容积可变的气体；② 调节供气的频率或呼吸周期。 二、机械通气对生理功能的影响 1：对呼吸生理的影响：（正面影响） 最主要的原因在于正压通气： 正压通气-肺内压增高-小气道和肺泡扩张-肺气 体容量增加-继发性肺血容量减少。 结果：①解剖死腔减少、肺泡通气量增加； ②气道扩张、气道阻力降低、提高肺顺应性； ③肺泡内压增高-减少肺泡内渗出-改善通气及换气功能。 二、机械通气对生理功能的影响 对呼吸生理的负面影响： 1：呼吸肌萎缩（长期使用、废用性萎缩） 2：肺顺应性减低（表面活性物质生成少） 3：气道压力过高（肺泡破裂、通气血流比 例失调） 4：气道分泌增加（迷走刺激所致、纤毛运 动减弱） 5：呼吸道屏障作用减弱（肺部感染机会多） 二、机械通气对生理功能的影响 2：对循环功能的影响： 机械通气改变了自主呼吸时胸腔负压对 循环生理平衡调节，吸气相过高的压力 使得静脉回心血量减少，肺血管阻力增 大，造成心排血量减少。一般来说，肺 顺应越低，正压通气对循环的影响越大。 二、机械通气对生理功能的影响 3：对消化功能的影响： 过高的通气-阻障门、腔静脉回流-肝、 胃肠道淤血-肝功能减退-胆汁分泌及引流不 畅-血胆红素升高。 机械通气-吞咽动作不协调-大量咽气而 不能逆向排出，加上卧床-胃肠蠕动减弱-胃 肠胀气明显-消化吸收功能减退。 二、机械通气对生理功能的影响 4：对中枢功能的影响： 正常通气-血气改善、血pH值恢复正常- 有助于意识障碍的恢复。 过度通气-失代偿性呼碱-脑血管收缩-脑 供血不足-轻者头痛，重者意识障碍甚至 抽搐。 三、通气机的种类 1：定压型通气机：适用婴儿或外科手术病 人，能够在肺顺应性变化防止气道损伤。 2：定容型通气机：麻醉通气的首选机型。 3：多功能混合通气机：有定容定压双重功 能，可根据病情任意切换，有多种模式。 4：高频通气机：适用外科手术或内镜检查。 5：负压通气机：仿生理通气方式。 四、通气参数及设置 1：潮气量（Vt）和通气频率（f） 成人预设:Vt一般为5~15ml/kg, f 为15~25次/min 预设Vmin时需考虑患者的通气需要和PaCO2的目标水平，Vt过大，可导致气道压过高和肺泡过度扩张，诱发呼吸机相关肺损伤，Vt过小易引起通气不足，f 过快易引起呼气时间不足和内源性呼吸末正压。 四、通气参数及设置 2、吸气流速：只有定容型通气模式才需要和可以设置吸气流速，临床上常用的吸气流速：成人为40~100L/min，平均约60L/min；婴儿为4~10L/min，吸气流速取决于Vt、患者的吸气用力和通气驱动 四、通气参数及设置 吸气流速可影响： ①气体在肺内分布 ②CO2排出量 ③无效腔与潮气量比值（Vd/Vt）和动脉分流占血流量比值，因此也影响PaO2 ④与吸气峰压和Ti相关 近年来提倡应用较高的吸气流速或减速波形以增加人-机协调。 四、通气参数及设置 3、吸气时间或吸呼比：正常为1:1.5~2.5，延长Ti即会增加平均气道压，改善动脉血氧合，但在 f 不变的情况下，必然会影响Te，当I:E≥1时，称为反比通气，此法虽可改善氧合，但会导致人-机对抗和血流动力学的损害。 四、通气参数及设置 4：呼气末正压： ①可以增加肺泡内压和功能残气量，使肺泡-动脉氧分压差减少，改善通气/血流比例，有利于氧合增加。 ②使萎陷的肺泡复张，并在呼气末保持肺泡开放。 ③对肺内容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响。 ④增加肺顺应性，减少呼吸功。 四、通气参数及设置 过量的PEEP，则会造成静脉回流受阻， 回心血量减少，腔静脉淤血，颅内压增高 和肺气压伤。 一般认为低于中心静脉压或肺毛细血 管压是较安全的，对外科重危病