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xxx医院院感质量控制检查表 年 月 日 序号 检查项目 存在问题 整改建议和要求 意见反馈 1 医院感染管理 修订和完善医院院感管理制度 对目前医院现有院感制度进行审核，确定院感管理制度存档备查。 结合院感新的要求，每年对院感制度进行更新完善。 完善医院院感管理委员会相关文件 成立医院院感管理委员会，要求出红头文件。 整理我院院感管理委员会召开会议记录，要求每季度一次。所有委员都要有自己的会议记录本，建议医院统一管理。 对于管理委员会会议要有会议纪要、参加人签名及影像学资料。 院感管理人员资质 院感管理人员执证上岗，每年参加北京市院感质控中心相关培训不得少于15学时。 2 科室院感管理 成立科室院感管理小组 1.审核院感管理小组文件。 2.完善院感管理小组成员名单 3.小组各成员要熟悉各自职责。 完善院感小组活动记录 每年对全院医生、护士、护工和保法员进行院感知识培训。要求有培训记录本，所有医生都要有自己的培训记录，建议医院统一管理。培训要有培训签到表。 每月召开一次会议，要有详细的会议记录。整理会议记录。建议统一管理。参加会议的人必须亲自手签名。 兼职医生和兼职护士根据自查表内容积极开展