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PAGE PAGE 1 保全申请号： 保全申请号： 保险合同效力确认书 请您用黑色钢笔或签字笔在横线中填写所需变更的内容，填写的内容不允许涂改，若发生涂改本申请无效。 保险单号 投保人 被保险人 申请日期 年 月 日 　 投保人于 　 年 　 月 　 日（保险合同生效对应日）向泰康人寿保险股份有限公司投保 　　　　 保险，投保时本人（投保人/被保险人/法定监护人）未在投保单上亲笔签名，而是代签名人以本人的名义在投保单上签字，本人现对上述行为予以追认、办理补签名并作如下声明： 本人在投保上述保险时，对泰康人寿保险股份有限公司提供的投保单、投保险种条款及投保须知均已了解并同意遵守，并已履行了如实告知义务，投保单上所填写内容及所作陈述均属实，贵公司也向我履行了法定的说明义务，本人愿受上述保险合同的约束。 该保险合同代签名的原因是 ○业务员代签 ○亲属代签 ○朋友代签 ○其它原因 。 第一联 业务留存 第一联 业务留存 被保险人或其监护人签名： 　身份证号码： 　　　　　 　　 投保人签名：　 　　　　　　 　身份证号码： 　　　　　 　　 营销员：　 　　　 　营销员编号： 　　 　 　联系电话： 　　 　　　 　 若委托他人代办请填写以下内容： 现委托 　　 先生/女士（证件类型 证件号码 ）前往贵公司办理有关本保单申请项下保险合同效力确认事宜。本委托授权有效期为 天。（委托日期同本申请书的申请日期） 代办人电话（区号） — 　 　 代办人与委托人关系：〇营销员〇收费员〇亲属〇朋友 委托人签名： 　　　　　　　　　　　代办人签名： 　　 工作人员填写： 备注： 受理人签章： 　　　 受理日期 年 月 日