PAC咨询 随访记录表.docVIP

流产后关爱服务（PAC）咨询/随访记录表 （****医院） 咨询日期： 手术日期： 本人有效联系电话： 保护隐私是我们的责任，病人所有资料保密，任何人不得外泄或窃取！ 基本信息 病历 编号 姓名 年龄 婚否 孕次/产次 本次孕周大小 流产方式 现病史/既往史 近期生育计划 周 手术 药物 首次咨询（流产前） 本次意外妊娠原因 以往避孕方法 本次流产后建议选用方法 是否立即处方落实 建议开始使用时间 是否告知注意事项 是否指导正确使用 未避孕 避孕 失败 其他 避孕套 紧急避孕药 安全期 体外排精 复方口服避孕药 IUD/IUS 皮埋 其他 复方口服 避 孕 药 IUD 曼月乐 避孕套 皮埋 其他 是 个月 否 立即 流产后2周 流产后1月 其他 是 否 是 否 随访 2周复诊随访（首次随访） 目的：了解流产后身体及月经恢复情况，评估避孕方法使用情况，解答疑问，必 要时补充避孕药具，并提供后续获取服务的途径。 流产后出血时长 月经是否 恢复 月经出血量 是否腹痛、发热 是否恢复性生活 目前采取 避孕方法 今后计划采用避孕方法 其他情况 随访人 天 是，流产后 天 否 少 中 多 说不清 是 否 是，流产后 天 否 复方口服 避孕药 IUD 曼月乐 避孕套 皮埋 其他 复方口服 避孕药 IUD 曼月乐 避孕套 皮埋 其他 1个月复诊随访 流产后出血 时长 月经是否 恢复 月经出血量 是否腹痛、发热 是否恢复性生活 目前采取 避孕方法 今后计划采用避孕方法 其他情况 随访人 天 是，流产后 天 否 少 中 多 说不清 是 否 是，流产后 天 否 复方口服 避孕药 IUD 曼月乐 避孕套 皮埋 其他 复方口服 避孕药 IUD 曼月乐 避孕套 皮埋 其他 中远期随访 目的：了解避孕使用情况，是否有再次意外妊娠现象 随访 时间 日期 随访方式 流产后首次落实避孕 方法 存在 问题 是否坚持使用 是否换用其他方法 有无再次意外妊娠 其他情况 随访人 3个月 复诊 电话 复方口服 避孕药 IUD 曼月乐 避孕套 皮埋 其他 是 否， 原因 是， 方法名称 否 是 否 6个月 复诊 电话 复方口服 避孕药 IUD 曼月乐 避孕套 皮埋 其他 是 否， 原因 是， 方法名称 否 是 否 12个月 复诊 电话 复方口服 避孕药 IUD 曼月乐 避孕套 皮埋 其他 是 否， 原因 是， 方法名称 否 是 否