《出生医学证明》次签发登记表.docVIP

PAGE 2 - 附件14 《出生医学证明》首次签发登记表 分 娩 信 息 产妇姓名 住院病历号 接生单位 新生儿性别 出生日期 年 月 日 时 分 出生地 省 市 县（区） 乡 出生孕周 周 健康状况 良好 一般 差 体重 克（g） 身 长 公分（cm） 以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 年 月 日 新生儿姓名及其父母相关信息 《出生医学证明》 存根粘贴处 新生儿姓名 母亲信息 姓名 年龄 国籍 民族 有效身份证号码 有效身份证号码 父亲信息 姓名 年龄 国籍 民族 有效身份证号码 有效身份证号码 家庭住址 领证人 姓名 与新生儿关系 有效身份证号码 有效身份证号码 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。 《出生医学证明》首次签发要求 1．《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。 2．《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔(蓝黑墨水)、碳素笔一次填写，外籍人士的部分信息可使用英文。 3．签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。 (1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件； (2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”。 (3)对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定签定机构有关亲子鉴定的证明。 4．分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。 5．在妇幼保健机构出生的，在妇幼保健院后□内划“√；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的，在医院后□内划“√”；由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√，并在“ ”上注明出生地点。 6．接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。 7．副页和存根相关内容的填写： (1)出生地点：与正页“出生地一致； (2)家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写； (3)婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字； (4)接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。 8．《出生医学证明》正页、副页和存根加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前须认真核实《出生医学证明》上的信息，严禁在空白《出生医学证明》上盖章。 《出生医学证明》管理使用情况年度统计表 报表年度： 年 上一年底库存数（1） 当年申领数（2） 当年使用情况 当年年底库存数（15） 当年医疗保健机构内活产数（16） 医疗机构内出生的签发数 医疗机构外出生的签发数 废证数 合计（14） 首次签发数（3） 换发数（4） 补发数（5） 小计（6） 家庭接生员接生的签发数（7） 其他情况的签发数（8） 小计（9） 因打印或填写错误数（10） 遗失数（11） 其他原因 数 （12） 小计（13） 注：本统计表的《出生医学证明》数量为内芯数量，单位均为“枚”。 表中逻辑关系：(6) = (3) + (4) + (5)； (9) = (7) + (8)； (13) = (10) + (11) + (12)； (14) = (6) + (9) + (13)； (15) = (1) + (2) - (14) 单位名称（盖章）： 负责人： 填表人：