井架物料提升机安全技术检验委托单.docVIP

井架物料提升机安全技术委托检验协议书 委托协议书编号：WW20 — 委托单位填写 工程名称 工程地址 工程报监编号 20 — 使用单位 安装单位 工地自编号 制造厂家 生产许可证号 产权备案编号 型号规格 出厂合格证号 出厂日期 吊笼额定 载重量 kg 最大提升速度 m/min 卷扬机（曳引机） 型号规格 第 一 联 第 一 联 检 验 单 位 存 允许最大 架设高度 m 已安装高度 节× m/ 节 ＝ m 设计用提升 钢丝绳 φ mm× 根 本机已安装完毕并通过自检合格，现委托佛山市禅城区建设工程质量安全检测站到现场进行安全技术检验。办理委托检验时向检验单位提交资料（原件或有效复印件）情况： 井架基础、地锚设计图及其隐蔽验收资料□ 井架安装位置平面图□ 井架安装自检合格报告□ 并保证对所提供的一切资料的真实性负责。 相关约定 1.检验依据：①、《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》JGJ88—92。 ②、《建筑施工安全检查标准》JGJ 59-99。 ③、《广东省建设工程井架物料提升机使用安全管理规定》 粤建管【2003】39号。