嗜铬细胞瘤术前准备.docxVIP

-- -- 手术切除肿瘤是惟一有效的治疗方法， 不治疗者将死于本病 90% 的嗜铬细胞瘤是良性肿瘤， 手术治疗效果好，但风险大，未做术前准备的手术死亡率高达 50％。近年来，随着外科技 术和麻醉技术的不断改进，手术的死亡率已降至 1％～ 5％。妥善的围手术期处理是降低手 术风险和使手术获得成功的关键， 首先要充分认识嗜铬细胞瘤低血容量性高血压的病理生理 学特点， 通过妥善的围手术期处理， 把手术的风险降至最低限度， 具体措施包括下列五个方 面。 一、控制血压 术前应用肾上腺素能受体阻滞剂并维持一段时期可使血压缓慢下降，血管床扩张， 血容量逐渐增加。常用药物为苯苄胺，是长效的 a1 受体阻滞剂，对 α1受体的作用比对 α2 受体的作用强 100 倍，控制血压效果好，口服用药十分方便，从 30mg／ d 开始，根据血压 情况逐渐加量，一般要用到 60～ 120mg／ d 方能奏效，少数病人需用到 240mg/d 。苯苄胺的 非选择性 α受体抑制作用可使 β受体失去拮抗， 诱发心律失常， 或在肿瘤切除术后使血管床 扩张，引起长时间低血压，所以苯苄胺用量不宜过大，用药时间也不宜过长，一般用药 2 周左右即可考虑手术。哌唑嗪能选择性抑制 α1受体，作用缓和，对心律影响小，但该药属 突触后抑制，对肿瘤探查术中引起的血压骤升控制不满意，首次 1mg,／ d，常用 2～ 3mg/d， 最多可用至 6～ 8mg／ d。对于单用 α受体阻滞剂效果不理想的病人，可加用钙通道阻滞剂， 如硝苯地平 (心痛定 )、维拉帕米 (异博定 )、硝苯苄胺啶等。有些嗜铬细胞瘤病人在高CA 和 低血容量的刺激下可发生高肾素血症，嗜铬细胞瘤亦可异常分泌肾素，这将使血管紧张素 Ⅱ(A Ⅱ)的生成增加。有些嗜铬细胞瘤病人由于受体下降调节，其高血压不是 CA 引起，而是 A Ⅱ所致，此时用 α受体阻滞剂可能不发生作用，应用甲巯丙脯酸或苯丁醋脯酸方可使血压下降并避免阵发性发作。 二、纠正心律失常 有心动过速或心律失常的嗜铬细胞瘤病人， 在使用 α受体阻滞剂后仍然存在上述情况 时，宜加用 β受体阻滞剂，阿替洛尔 (氨酰心安 )、美托洛尔 (美多心安 )和埃莫洛尔 (esmolol) 抗心律失常的作用强，不引起心衰和哮喘，故明显优于以往常用的普萘洛尔 (心得安 )。 三、扩 容 扩容是一项十分重要的措施。嗜铬细胞瘤分泌过量的 CA 使外周血管强烈收缩，血 管床容积减少，血容量绝对不足。一旦切除肿瘤， CA 减少，血管床开放，容量不足就成为 主要矛盾， 术前在控制血压的情况下，预充一定的血容量，再辅以术中扩容，这不但可使术 中血压平稳， 而且可防止术中因血容量不足而大量快速扩容可能发生的心衰、 肺水肿等并发 症。 四、改善一般情况 如纠正电解质紊乱、调整血糖及术前心理准备工作。 五、密切观察各项生命指标的变化 高浓度 CA 对心肌损害所造成的儿茶酚胺心肌病应引起高度重视，临床可表现为严 重的心律失常、心力衰竭、心肌梗死，死亡率极高， 但这种心肌病在使用 α受体阻滞剂及护心治疗后通常可以逆转。 此类患者术前至少应准备半年以上， 等心肌损害恢复至较好状态后，再接受手术治疗。 嗜铬细胞瘤病人术前用药不宜用阿托品，以免引起心动过速。麻醉可以采用气管插 管加全麻或者采用硬膜外麻醉， 但麻醉诱导要平稳。 湖南医科大学第二附属医院采取术中常规测中心静脉压及桡动脉压， 并保证三条输液通道， 其一用以补充血容量， 其二备用以输注降压药物如硝普钠或酚妥拉明等， 其三备用以输注升压药物， 保证升压与降压杠杆的平衡调节。 手术切口的选择可根据具体情况而定， 对于术前定位明确的单侧肾上腺肿瘤采用 11 肋间切口。 术前定位不明确， 需要手术探查者， 或双侧肾上腺多发性肿瘤或肾上腺外肿瘤则 宜采用上腹部横向弧形切口。 对于特殊部位的肿瘤则选择适当的相应切口。 手术操作宜轻柔， 特别是分离肿瘤时不宜挤压，以免 CA 分泌突增，导致血压波动。与大血管粘连紧密的嗜铬 细胞瘤， 包膜外剥离有困难时， 可采用包膜下切除， 这样可避免损伤大血管引起大出血的危 险。术后 72 小时内继续监护不容忽视，以中心静脉压、血压和尿量的连续观察作为调整输 液速度和输液量的依据是简单而合理的方法。 当血容量充足而血压仍不稳定时， 可适当使用 升压药物。