感染性疾病的现代观点与降钙素原的临床价值(中山一院2015).pptVIP

* 抗生素滥用已经是全球性问题，如何根据每个患者的实际情况制定合理的个体化抗生素方案是全球医生的共同目标 左上图是欧洲呼吸道感染的抗生素用量调查，横轴为各个国家，纵轴表示抗生素处方量，用每天每1000人中多少人使用抗生素表示 如何把脓毒症从SIRS中鉴别出来？ SIRS 的发病率: 所有住院病人 33% ICU -- 50% 外科 ICU -- 80% C Brun-Buisson, Int. Care Med 2000; 26 Suppl 1: S64-74 诊断不明确！ SIRS or 脓毒症？ PCT 是诊断脓毒症的重要参数 实验室检查对ICU脓毒症诊断的评价 (%) 参数 灵敏度 特异性 阴性预测值 阳性预测值 PCT (1 ng/mL) 89 94 90 94 IL-6 (50 pg/mL) 65 79 71 74 CRP (100 mg/L) 71 78 74 75 Lactate (2 mmol/L) 40 77 58 61 在诊断界限值内的患者数量. 相比其它参数，PCT的诊断灵敏度和特异性最高 PCT 提高临床诊断细菌感染和脓毒症准确率 把PCT加入诊断标准后，诊断正确率从0.77提高到0.94 Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001 敏感度 特异性 诊断标准中有PCT 诊断正确率：0.94 诊断标准中没有PCT 诊断正确率：0.77 PCT值与感染/脓毒症的严重度相关 诊断 监测 预后 健康 局部感染 系统性感染 严重脓毒症 感染性休克 (脓毒症) 7% SIRS 全身炎症反应综合症 16% Sepsis脓毒症 20% Severe Sepsis*严重脓毒症 46% Septic Shock*感染性休克 Rangel-Frausto et al. (JAMA 1995) 不同阶段的死亡率: *器官功能不全 死亡率随病情严重程度加重而上升 器官功能不全 PCT浓度与疾病严重程度呈正相关 SIRS Sepsis Septic shock Severe sepsis 0.01 0.1 1 100 10 1000 ● ● ● ● PCT(ng/ml) 19-24 0.1 1 100 10 ● ● ● ● 1-6 7-12 13-18 n=32 n=7 n=106 n=161 PCT(ng/ml) P0.001 P0.001 P0.05 脓毒症 器官功能不全 PCT在脓毒症诊断中的意义 PCT 0.5ng/ml 表明脓毒症极其不可能 PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或极有可能升级为败血性休克 PCT参考范围（ng/mL） 0.5 ≥0.5*-2.0* ≥2.0*-10 ≥10 全身性细菌感染 不可能 可能 较有可能 非常有可能 升级到重度脓毒症和/或败血性休克 低风险 中度风险 高风险 非常高的风险 临床评估 确定低PCT值 6-24小时后 在6-24小时后監测PCT，然后是每日監测 在6-24小时后監测PCT，然后是每日監测 每日監测PCT PCT-反映脓毒症患者预后 Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 396-402 脓毒症 脓毒症患者PCT初始浓度 1ng/ml PCT浓度快速下降 1 ng/ml 预后较好 脓毒症患者PCT初始浓度100ng/ml 无变化或下降缓慢， 不能降至 1ng/ml以下 预后较差 不会升高或短暂升高 1ng/ml SIRS PCT ….. 是鉴别SIRS和脓毒症最好的指标，灵敏度高达64-94 % 同时具有最高的 特异性 58-91 %. 是脓毒症的分级诊断标准之一 在评判疾病严重程度，预后和治疗监测中，比其他参数更好 其它诊断? 开始抗生素治疗 真的是脓毒症吗? 0.5ng/ml 2.0ng/ml 不太可能是 脓毒症 很有可能是 脓毒症 问题 降钙素原临界值* 临床解释 *德国重症学会 脓毒血症诊断指南 临床推论 住院时情况 80岁男性;昏迷 体温: 38.6 °C 血压90/55; P 113; WBC 4k 肺部罗音 准确的脓毒症诊断对于抗生素的使用非常重要 监测PCT浓度变化可提供患者预后信息 在ICU的第三天 仍然使用插管 体温低热 需要血管升压剂 问题 降钙素原浓度 临床解释 临床诊断 *德国重症学会 脓毒血症诊断指南 继续抗生素治疗 其他诊断? 预后 降低 没有降低 有反应 无反应 F. Stüber, University Bonn