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港口危险货物建设项目安全条件审查申请书 申请人的基本情况 姓名或名称 公民身份号码/社会信用代码 法定代表人 （负责人） 经办人 联系电话 地 址 邮政编码 项目名称 项目位置 港 港区 作业区； （显著地标） 设计单位 项目规模 工程类型 新建□ 改建□ 扩建□ 其他□ 设 计 年通过能力 装卸（存储）的危 险货物品名（项别） 安全评价报 告编制单位 申请人承诺： 本申请人保证上述填表内容及提供的申请材料均真实有效。 申请人签名或盖章： 填表日期： 年 月 日 注：装卸（存储）集装箱和包装货物的，载明到“项别”。