重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007).ppt

重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2007) 呼吸科　2006年出台了《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）》 血液科　2007年出台了《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）》 ICU 2007年出台了《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）》 目前国际上尚无ICU专业的IFI相关指南 这三种指南在定义和诊断上有着一些差异 定义 　　　侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程。 一、重症患者IFI的流行病学 约占医院获得性感染的8～15%。 以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。 在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位。 有研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。 2.主要病原菌 ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉菌。 ICU仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。 但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。 3.病死率 ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者。 侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。 尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。 4.高危因素 二、IFI常见病原真菌的特点 （一）致病性念珠菌 是最常见的一类条件致病菌 。 常见的有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌。 显微镜下，除光滑念珠菌外，大部分念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上均可产生假菌丝及芽孢，白念珠菌还可产生厚膜孢子。在37℃血清中培养2～3h，可长出芽管，是重要的实验室鉴别特征。 （二）致病性曲霉 主要包括烟曲霉、黄曲霉和土曲霉等 。 鉴定依赖形态学特征：通常以菌落形态和分生孢子头的颜色进行群的划分；然后以分生孢子的形态、颜色，产孢结构的数目，顶囊的形态以及有性孢子的形态等进行种的鉴定。 曲霉孢子约2～5μm大小，易在空气中悬浮。吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最易受累。 （三）致病性隐球菌 新生隐球菌是最常见的致病菌，包括两个变种：新生变种和格特变种。前者常存在于鸽粪等鸟类的排泄物中，几乎所有的艾滋病患者并发的隐球菌感染都是由该变种引起。后者主要分布于热带、亚热带地区，可从桉树中分离到。 该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺部病变 。 隐球菌病好发于AIDS、糖尿病、晚期肿瘤、SLE、器官移植等患者。 （四）双相真菌 双相真菌是指在人体和37℃条件下产生酵母相，而在27℃条件下产生菌丝相的一类真菌，为原发性病原真菌。主要包括申克孢子丝菌、马内菲青霉、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌。为自限性。 （五）致病性接合菌 包括毛霉目和虫霉目。其中毛霉目的致病菌主要包括毛霉、根霉、根毛霉和犁头霉。虫霉目的致病菌有蛙粪霉和耳霉，主要通过微小外伤和昆虫叮咬而感染。 肺和鼻窦最常受累。 伊曲康唑无效 （六）卡氏肺孢子菌 主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎。主要见于艾滋病和免疫功能受损患者。 关于卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议。近年来分子生物学研究显示卡氏肺孢子菌与真菌有平均60%的相似性, 而与原虫只有20%的相似性。 该菌目前尚不能在体外培养获得，主要依靠直接涂片六胺银染色诊断。PCR技术可作为辅助诊断手段。 三、重症患者IFI的诊断 重症患者IFI的诊断分3个级别，即确诊、临床诊断、拟诊。 组织病理学仍是诊断的“金标准”。 （一）确诊IFI 1、深部组织感染 　　　正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学证据（镜检/培养或特殊染色） 2、真菌血症 　　　血液真菌培养阳性，并排除污染。 3、导管相关性真菌血症 　　　对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖（长度5cm）半定量培养菌落计数>15CFU（菌落形成单位）,或定量培养菌落计数＞102 CFU，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊。 （二）临床诊断IFI 　　至少符合1项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征，并同时具备至少1项微生物学检查的阳性结果。 （