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PAGE 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位(人): 地址: 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 名 称： 类 别： 级 别： 选 址： 所有制形式： 经营性质： 床位(牙椅)： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 其 他： 提交文件目录: (1)选址报告; ( ) (2)可行性研究报告; ( ) (3)设置申请单位(人)的基本情况证明; ( ) (4) (5) (6) (7) (8) 设置单位(人): （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府办非营利性、非政府办非营利性、营利性；