高校毕业生三支一扶人员体检表.docVIP

附件3： 高校毕业生“三支一扶”人员体检表 姓 名 性 别 照片 出生年月 民 族 婚姻状况 籍 贯 毕业院校 联系电话 扶助地区 身份证号 请本人如实详细填写下列项目 (在每一项后的空格中打“√”表示“有”，不填表示“无”。如果有，请在备注下面详细填写，如故意隐瞒,后果自负。) 高血压病（ ）糖尿病（ ）冠心病（ ）甲亢（ ）风心病（ ）贫血（ ）先心病（ ）癫痫（ ）心肌病（ ）精神病（ ）支气管扩张（ ）神经官能症（ ）支气管哮喘（ ）吸毒史（ ）肺气肿（ ）急慢性肝炎（ ）消化性溃疡（ ）结核病（ ）肝硬化（ ）性传播疾病（ ）胰腺疾病（ ）恶性肿瘤（ ）急慢性肾炎（ ）肾功能不全（ ） 手术史（ ）严重外伤史（ ）结缔组织病（ ） 病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间 其他 备 注: 受检者签字: 一般情况 身高 厘米 体重 公斤 血压 / mmHg 内科 病史:曾患过何种疾病(起病时间及目前症状) 心脏 心界 杂音 心率 次/分 律 肺部听诊 腹部部触诊 肝 脾 神经系统 其他 建议 医师签字 外 科 病史:曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间),目前功能如何 甲状腺 乳腺 浅表淋巴结 皮肤 脊柱 四肢关节 头颅 肛门 外生殖器 其他 建议 医师签字 眼 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 裸眼视力 左 矫正视力 左 色觉 其他 建议 医师签字 耳鼻喉科 听力 左耳 右耳 嗅觉 外耳 鼻 鼻咽 口咽 喉咽 建议 医师签字 口腔科 唇腭 舌 龋齿 口吃 口腔 粘膜 其他 建议 医师签字 妇 科 病史: 初潮年龄 岁 周期 量(多,中,少) 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 难产: 手术史: 内 诊 外阴 阴道 分泌物 宫颈:大小(正常,肥大,萎缩) 糜烂(无,轻,中,重) 质地(软,中,硬) 宫体: 位 大小 活动 质地(软,中,硬) 附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物 建议: 医师签字 心电图检查 医师签字 胸透 医师签字 腹部B超 医师签字 体检结论及建议 主检医师签字: 年 月 日 体检医院签章处 年 月 日 吉林省“三支一扶” 办公室 年 月 日 体检须知 为了准确反映受检者身体的真实状况,请注意以下事项: 1、均应到指定医院进行体检,其它医疗单位的检查结果一律无效. 2、严禁弄虚作假,冒名顶替;如隐瞒病史影响体检结果的,后果自负. 3、体检表上贴近期二寸免冠照片一张,并加盖公章. 4、本表第二项由受检者本人填写(用黑色签字笔或钢笔),要求字迹清楚,无涂改,病史部分要如实,逐项填齐,不能遗漏. 5、体检前一天请注意休息,