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北京仁泽公益基金会 爱谱沙?慈善援助项目 注册医师申请表 我们非常高兴您参加“北京仁泽公益基金会爱谱沙?慈善援助项目”成为本项目的爱心大使。如果您愿意成为本项目的注册医师并承担爱谱沙?慈善援助项目赋予的职责，请填写注册医师申请表。 注册医院信息 医院名称 医院邮寄地址 注册医师信息 医师姓名(请用正楷填写) 职务/职称 所属科室 联系电话（手机） 科室电话 传真 电子邮箱 医师资格证书编号 医师执业证书编号 注册医师本人签字（备案） 注册医师项目专用章 （备案） 医师助手姓名(请用正楷填写) 联系电话（手机） 医师助手资格证书编号 医师助手执业证书编号 注册医师助手本人签字（备案） 本人承诺： 自愿申请成为本项目的注册医师，恪守项目规则，履行/承担本项目赋予的职责和要求。 申请医师签字： 日期： 年 月 日