护理记录簿单书写指南设计.docVIP

实用文档 文案大全 护理记录单书写指南 护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录 内容包括： （1）患者病情变化及其处理 （2）护理措施执行情况 （3）医嘱执行情况 （4）效果观察 护理记录单分为 文字式 表格式 各医院或专科可根据情况予以选用 （一）护理记录书写内容 1，首次护理记录单 首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。 患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。 由责任护士在本班时间内完成。 责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。 首次护理记录单内容包括： 个人资料 护理评估 住院告知 护理重点 其它 病程护理记录 病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。 由责任护士书写 病程护理记录主要内容包括 病情观察和评估 护理措施 效果评价 护理措施可以分类为 技术性护理措施 生活照顾性护理措施 心理护理措施 健康教育措施 向患者交代的有关注意事项 健康教育执行情况 患者或家属对护理工作的要求等 查房、会诊护理记录 护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度 在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录 护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导