2015年出院记录持续改进记录.docVIP

2015年出院记录持续改进记录 为加强对出院患者的健康教育，督促我院医生为出院患者提供较详细的出院医嘱及康复指导意见，2015年我处继续对出院记录书写情况进行监督检查。根据《河北省三级医院评审细则》和《河北省病历书写规范（2013年版）》并结合我院的实际情况，我处将出院记录的书写内容，检查方式等逐步改进、细化，在全院推广，并进行专项检查，检查结果表明，经过此阶段的培训和专项检查，我院所有临床科室出院记录书写趋向正规，书写水平逐步提高，具体措施如下： 一、进一步细化、规范化出院记录书写内容。 2015年，我院组织人员根据《河北省三级医院评审细则》和《河北省病历书写规范（2013年版）》并结合我院的实际情况对全院出院记录书写情况提出了新的要求。具体包括以下六方面： 入院情况需要有主诉，体检，有价值的辅助检查和有意义的既往史。 对入院诊断提出了明确的要求即由主治医师或上级医师首次查房所确诊的诊断。 诊疗经过需要包括诊断依据，诊断疾病的名称，重要的手术操作的内容，手术名称，方式，病理诊断，最后治疗的原则和重要治疗措施及转归。 出院诊断应与首页的诊断相一致。 出院医嘱包括出院后具体用药的名称、计量、是否随诊，是否定期复查。 图1、新制定的出院记录检查表。 图2、最原始出院记录检查表。 二、在全院推广和检查： 制定好新的标准后，我处利用4个月的时间组织全院医生学