2015年医院感染现患率调查表.docVIP

2015年医院感染现患率调查个案登记表 一、一般情况： 病人编号 科室 床号 病历号 姓名 性别: 男 女 年龄 （岁 月 天） 诊断 手术 是（ ） 否（ ） 切口类型 I类（ ） II类（ ） III类（ ）IV类（ ） 二、感染情况（包括医院感染与社区感染）： 感染:存在（ ） 不存在（ ） 感染分类：医院感染（ ） 社区感染（ ） 医院感染部位： 病原体： ⑴ ⑴ 、 、 ， ⑵ ⑵ 、 、 ， ⑶ ⑶ 、 、 ， 手术后肺炎：存在（ ） 不存在（ ） （仅指调查时段内） 社区感染部位： 病原体： ⑴