急胸痛辅助检查的筛选.ppt

* 指南强调TNT检测的必要性 急性胸痛辅助检查的筛选 上海闵行区中心医院心内科 张大东 要高度重视急性胸痛 急性胸痛是急诊内科最常见的病症 约占急诊内科病人 5％—20％ 三级医院约 20％—30％ 国内统计资料 2009年在北京进行的急诊胸痛注册研究 连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例 胸痛患者占急诊就诊患者的4％，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4％，主动脉夹层占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％ 早期识别高危胸痛 识别胸痛的危险程度,特别是威胁生命的胸痛 急性胸痛 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸 低危胸痛 消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经痛等 带状疱疹 精神因素：恐惧、抑郁 急诊胸痛的处理原则 快速识别高危患者 迅速进入快速救治绿色通道 剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者 对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件 有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点 年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史 必要的辅助检查 * 血常规； 大便潜血； 心肌酶学； ECG、X-ray； 肌钙蛋白； 腹部B超、心脏超声； D-dimer； 大血管CT； 动脉血气； 冠状动脉造影； * 急性胸痛辅助检查的顺序 心电图 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、血气分析、电解质； 放射检查 二维超声及彩色多普勒 * 心 电 图 心律失常； 冠心病，心肌梗塞； 心包炎； 肺梗塞；等 诊断思维的程序 * 化 验 检 查 血、尿、便常规； CK、CK-MB、TnT、TnI、 D-dimer； 其他：血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等； * X线检查（常规、CT、MR） 肺部炎症； 肺梗塞； 急性气胸； 肺及胸膜肿瘤； 大动脉夹层； 心影大小及心脏搏动；等 * 二维超声及血管多普勒 胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别； 肺栓塞； 大动脉夹层；等 胸痛中心 国外成立胸痛中心建立一系列胸痛诊疗程序 全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家， 我国“胸痛中心”处于起步阶段 我国《“胸痛中心”建设专家共识》 2010年中华医学会心血管病学分会组织并邀请急救医疗系统、急诊学科、心血管内科、影像学科等学科专家，共同讨论制定了我国《“胸痛中心”建设专家共识》 该《共识》在第二十一届长城国际心脏病学会议上发布，这是我国在急性胸痛治疗领域的第一部规范流程 * 胸痛中心（CPC）与快速通道的建立 多学科联合、协同作战 快速的诊断与处理 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件发生 CPC（危险分层，分流患者，早期处理）→导管室→CCU 手术室 急诊常见高危胸痛的辅助检查 心源性胸痛的急诊评价方法 病史、查体 12导 ECG(动态观察) 对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查\运动平板\UCG\核素检查 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱) 核素检查可识别心肌缺血 对不能明确病因的病人，建议留院观察 每隔30min复查一次心电图 每隔2h复查心肌损伤标志物 心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次 无异常者在6－12h后予出院 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛 2012年ESC更新急性心肌梗死定义 血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：